Inhibiteurs du système rénine-angiotensine et protection cardio­vasculaire : le cas des sténoses athéromateuses de l’artère rénale et des maladies rénales chroniques

Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont des médi­caments essentiels dans le traitement de l’hypertension artérielle. En effet, au-delà de leur bonne efficacité sur la baisse de la pression artérielle, ils ont surtout montré un impact très important sur la diminution du risque cardiovasculaire chez la majorité des patients. Ils sont donc indiqués en première intention dans un grand nombre de situations.
Une des principales précautions d’emploi concerne les sténoses athéromateuses des artères rénales (SAAR), en particulier bilatérales, sur rein unique ou fonctionnellement unique, et les maladies rénales chroniques évoluées. En effet, les iSRA modifient le débit sanguin rénal, et ont donc une incidence sur le débit de filtration glomérulaire (DFG). L’angiotensine II a un effet vasoconstricteur sur l’artériole efférente du glomérule et joue un rôle important dans le maintien de la pression intraglomérulaire et donc du DFG. Les iSRA augmentent le débit sanguin rénal (ils sont vasodilatateurs) et diminuent la pression intraglomérulaire et le DFG, en particulier dans toutes les conditions où l’hémodynamique rénale est très dépendante du SRA (déplétion sodée, sténose artérielle rénale).
En cas de sténose de l’artère rénale, la pression de perfusion de l’artériole afférente du glomérule est réduite, ce qui entraîne une activation du système rénine-angiotensine, afin de maintenir la pression intraglomérulaire et donc le DFG grâce à la vaso­constriction de l’artériole efférente par l’angiotensine II. Lors de l’introduction d’IEC ou d’ARAII, il peut donc y avoir une diminution de la pression intraglomérulaire entraînant une baisse du DFG. Le risque est encore plus important chez les patients ayant une sténose bilatérale, ou une sténose sur rein unique.
De plus, les patients ayant une SAAR ont fréquemment une maladie rénale chronique liée à une atteinte d’aval (néphro-angiosclérose), et chez ces patients, en cas de déshydratation, la baisse du débit sanguin rénal due à l’absence d’autorégulation peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, avec un pronostic très péjoratif sur un terrain de maladie rénale chronique.
En pratique, chez les patients ayant une SAAR, et chez les patients ayant une maladie rénale chronique, le traitement par iSRA permet une diminution de la morbi-mortalité. Cela est lié au meilleur contrôle de la pression artérielle mais aussi à un effet cardioprotecteur et néphroprotecteur, chez ces patients ayant souvent une atteinte vasculaire diffuse et un risque cardiovasculaire élevé.
Les patients ayant une SAAR ont donc une indication formelle à la prescription d’ISRA en raison de leur maladie cardiovasculaire diffuse, et la contre-indication de ces molécules est théorique. Cependant, leur prescription doit se faire sous couvert d’un certain nombre de précautions :

• patient euvolémique, à distance d’une insuffisance rénale aiguë ou d’une hyperkaliémie ;
• débuter à posologie basse, et augmentation progressive des doses ;
• dosage de créatinine et de potassium sérique entre J7 et J10, et après chaque modification de posologie ;
• arrêt transitoire en cas de diarrhée, déshydratation sévère, ou si augmentation de créatinine > 30 %.

Avec ces précautions, la prescription d’iSRA est possible chez l’immense majorité des patients. L’impossibilité de maintenir un iSRA chez un patient avec SAAR rénale est une indication à discuter une angioplastie avec mise en place d’un stent.