Insuffisance respiratoire aiguë chez le sujet âgé

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) chez le sujet âgé présente des parti­cularités. Ces spécificités sont sous-tendues par la modification de la physiologie cardiorespiratoire et une susceptibilité accrue à l’IRA. Les dépenses en soins sont plus élevées : durée de séjour plus longue en service de soins critiques (SC), augmentation du recours aux soins après la sortie de SC. L’âge est un facteur prédictif important du pronostic de l’IRA, mais il se confond bien souvent avec d’autres paramètres pour déterminer un état de fragilité. L’enjeu est de taille dans une société à la démographie vieillissante. Une évaluation multidisciplinaire spécialisée se justifie au-­delà du seul âge chronologique pour orienter la prise en charge de l’IRA chez les patients âgés.

Le vieillissement physiologique modifie en profondeur l’appareil respiratoire, son architecture et son immunité locale, diminuant par là même sa capacité à surmonter une agression pulmonaire ou générale (tableau 1).

Les modifications de la physiologie respiratoire sont caractérisées par la perte de tissu élastique entourant les alvéoles et les conduits alvéolaires, l’augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax et la diminution de la force musculaire.
Les changements morphologiques comprennent une augmentation de la taille de la trachée, des bronches proximales et des canaux alvéolaires. Les sacs alvéolaires s’épaississent et les alvéoles se dilatent, ainsi la surface alvéolaire totale diminue. Les voies respiratoires distales tendent à s’atrophier et deviennent plus déformables. Contrairement à ce qui est constaté dans l’emphysème, il n’y a pas de destruction septale, mais une disparition du tissu élastique et une augmentation du collagène sécrété par les fibroblastes.¹ Des travaux suggèrent que le mécanisme sous-jacent à la perte de tissu élastique est une inflammation conjuguée à un stress oxydatif accru ; on constate ainsi une augmentation du nombre de neutrophiles dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire et de l’élastase des polynucléaires neutrophiles.

Le vieillissement est associé à une diminution de la capacité de la paroi thoracique à augmenter son volume en réponse à une variation de pression (compliance) et à une diminution de la propriété lui permettant de revenir à sa forme initiale après une déformation (élastance). Par conséquent, la capacité pulmonaire totale reste inchangée. Mais parce que l’élastance diminue plus que la compliance, il y a une augmentation du volume résiduel avec une capacité pulmonaire totale stable, entraînant une diminution de la capacité vitale.

L’intégration des changements cardiovasculaires liés au vieillissement est indispensable à une meilleure compréhension de l’insuffisance respiratoire aiguë de la personne âgée. Le vieillissement est associé à une diminution du nombre de myocytes, de la fréquence cardia­que maximale, de la contractilité myocardique, de la réserve de débit coronarien, de la compliance ven­triculaire et de l’inotropisme médié par les récepteurs bêta-adrénergi­ques, ainsi qu’à une augmentation de la teneur en collagène du myocarde aboutissant à une fibrose myocardique. Les patients âgés ont une prévalence accrue d’hypertension artérielle en raison d’une diminution de la distensibilité des artères entraînant une augmentation de la post-charge. Par phénomène de compensation, une hypertrophie myocytaire, une hypertrophie ventriculaire gauche et une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche apparaissent.

Une étude a permis d’établir la fréquence des causes d’IRA chez les patients âgés de plus de 65 ans se présentant aux urgences : insuf­fisance cardiaque (IC) en premier lieu (43 %), puis pneumonie (35 %), exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [32 %] et embolie pulmonaire (EP) [18 %] ; le pneumothorax, le cancer du poumon et l’asthme aigu y apparaissent comme des causes moins fréquentes (< 5 %).²
Une autre étude prospective multicentrique a comparé la fréquence des causes de l’IRA chez les patients âgés de moins de 65 ans à celle des plus de 65 ans : chez les plus âgés, l’exacerbation d’une BPCO est la plus souvent retrouvée, devant la pneumonie puis l’insuffisance cardiaque.³ Il est intéressant de noter que ce travail ne révèle pas de différence statistique de mortalité selon la tranche d’âge.

Pathologies respiratoires sous-jacentes, plus fréquentes chez les patients âgés, et âge lui-même sont des facteurs de risque d’IRA sévère.

Les patients d’âge avancé ont davantage de risques de souffrir de pathologies respiratoires sous-jacentes, qu’elles soient d’origine infectieuse, chronique ou embolique.
Le risque de pneumonie est accru chez le patient âgé, favorisé par la dénutrition liée à l’âge, la diminution de la fonction des lymphocytes T et des immunoglobulines, la diminution de la fonction mucociliaire, l’alté­ration de la capacité d’expectoration due à une faiblesse musculaire, et la colonisation bactérienne des voies respiratoires supérieures.
La BPCO est une maladie chronique évolutive qui accélère l’altération de la fonction respiratoire liée à l’âge. Elle est rarement diagnostiquée avant l’âge de 40 ans. D’un point de vue physiopathologique, deux formes se distinguent :
– la bronchite chronique, caractérisée par une hyperplasie des glandes muqueuses des bronches proximales et des cellules caliciformes, une inflammation chronique et des impactions muqueuses des petites voies respiratoires ;
– l’emphysème, marqué par un élargissement anormal des voies respiratoires en aval de la bronchiole terminale et une destruction de la paroi alvéolaire, entraînant une perte d’élasticité et une augmentation de la résistance des voies aériennes. L’augmentation du volume pulmonaire cause un aplatissement du diaphragme, entraînant une diminution de la force de contraction.
La BPCO est souvent évoquée pour expliquer une dyspnée ou une toux. Cependant, ces symptômes sont le plus souvent secondaires à l’augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax et la dilatation des alvéoles qui accompagnent le vieillissement.
L’asthme est relativement fréquent chez les personnes âgées, concernant 5 % de cette population. Il se caractérise par une dyspnée paroxystique, une respiration sifflante et une toux. Il peut être présent depuis plusieurs années, être une récidive, voire survenir pour la première fois chez des patients de plus de 65 ans.
L’embolie pulmonaire a pour principal facteur de risque un âge supérieur à 65 ans. L’électrocardiogramme, la radiographie pulmonaire et la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion peuvent aider au diagnostic. L’élévation de la concentration de D-dimères est sensible, mais sa spécificité est faible dans la population vieillissante. L’examen diagnostique le plus fiable demeure la tomodensitométrie à haute résolution.

Dans les sociétés occidentales, on observe un nombre croissant de ­patients âgés admis dans les services de soins critiques (SC), qui regroupent services de réanimation, unités de surveillance continue (USC) et unités de soins intensifs (USI) pneumologiques, pour une IRA nécessitant souvent une assistance ventilatoire.⁴ La survie de ces patients est médiocre et peut amener à se questionner sur le bien-fondé d’une admission des patients âgés en SC pour réaliser une ventilation artificielle.
Dans une vaste étude portant sur 2 709 patients en SC, la mortalité à trois ans était de 57 % pour les plus de 65 ans contre 40 % pour les moins de 65 ans.⁵
Plusieurs études ont montré que l’âge est indépendamment associé à la mortalité chez les patients nécessitant une ventilation mécanique : dans une série de 3 050 patients ­atteints de maladies respiratoires, sous ventilation mécanique ou non, Heuser et al. ont trouvé que l’âge était indépendamment associé à la mortalité ;⁶ dans une autre étude prospective portant sur des patients âgés ventilés mécaniquement, les auteurs ont comparé 31 patients de plus de 65 ans à 76 patients de 65 ans et moins, et l’analyse multivariée a montré que l’âge avancé était un facteur indépendant prédictif de décès.⁷
Au-delà de la mortalité, ces études soulignent le poids économique lié à la prise en charge de ces patients âgés, illustré par les durées de ventilation mécanique et de séjour en SC jusqu’à deux fois plus longues, témoins d’un déconditionnement et d’une perte d’autonomie rapide et profonde.⁸

Face à une augmentation de l’espérance de vie mais aussi de l’espérance de vie avec incapacité, la pression sur les SC pour admettre des patients âgés va s’accentuer dans les années à venir. Ainsi, outre les scores de gravité communément utilisés, des outils d’évaluation gériatrique deviennent nécessaires pour prédire le risque de mortalité hospitalière.
La décision d’accueillir un patient âgé en SC repose alors sur une évaluation multidisciplinaire faisant intervenir gériatre, réanimateur, urgentiste et médecin traitant.
L’évaluation de l’autonomie par les scores ADL (activities of daily living) et IADL (instrumental activities of daily living) n’est bien souvent pas suffisante. La recherche et la mesure de la fragilité sont en effet d’une grande importance. L’échelle de fragilité clinique de Rockwood (fig. 1) évalue le degré de fragilité et est capable de prédire la mortalité à court terme et la perte d’autonomie au décours d’un événement aigu chez les patients de plus de 80 ans.⁹ Cette échelle de fragilité permet de formaliser et grader un syndrome gériatrique témoin du déclin des réserves physiologiques ; elle est un des meilleurs outils prédictifs de morbi-mortalité. Le score s’échelonne de 1 à 9 ; un patient est considéré comme « vulnérable » lorsque le CFS (clinical frailty scale, ou indice de fragilité de Rockwood) est coté à 4 et « fragile » lorsque le CFS est au moins coté à 5.
La question de l’admission des sujets âgés en réanimation est une préoccupation de premier ordre dans notre société vieillissante.¹⁰ Prédire la survie à long terme, et a fortiori la qualité de vie après un passage en SC, n’est pas chose aisée. Le choix de débuter des thérapeutiques respiratoires comme la ventilation mécanique, qu’elle soit invasive ou non invasive, ne peut reposer sur le seul critère de l’âge et doit intégrer le diagnostic à l’admission, les comorbidités associées et leur retentissement fonctionnel, la sévérité des défaillances d’organes, le souhait du patient et de son entourage idéalement exprimé sous la forme de directives anticipées.¹¹

Le succès d’une réanimation respiratoire repose sur la multidisciplinarité de la prise en charge, qui doit être globale (tableau 2).

Le processus de vieillissement impacte la locomotion (fonction neuromotrice), les sens (audition, vision), la vitalité physique (homéostasie, fragilité, résilience), la psychologie (humeur et fonction sociale) et la cognition. La variabilité intra-individuelle au sein de ces domaines doit davantage amener à considérer le vieillissement biologique plutôt que le vieillissement chronologique comme élément prédicteur du potentiel de réadaptation. Un consensus place la fragilité comme facteur pronostique du potentiel de réadaptation chez les personnes âgées gravement malades.¹² La fragilité est évaluée par des outils prenant en compte une composante phénotypique avec ses caractéristiques biologiques, la fonction musculaire avec la sarcopénie ainsi que l’accumulation des comorbidités. Chez des patients âgés gravement malades, le passage par une ventilation mécanique prolongée ainsi que les effets secondaires des traitements administrés peuvent entraîner d’importantes complications tardives telles que la neuromyopathie de réanimation (s’accompagnant d’une grabatisation, de troubles de la déglutition et d’une insuffisance respiratoire, entre autres), une dépression et une altération de la qualité de vie. Chez ce type de patient, le sevrage ventilatoire sera d’autant plus délicat.¹³

La prise en charge kinésithérapique doit permettre de réduire au minimum les risques d’échec d’extubation, associés à une surmortalité. Pour ce faire, la kinésithérapie motrice doit débuter le plus précocement possible alors même que le patient est encore sous ventilation mécanique, quel que soit son état d’éveil, et se poursuivre après la sortie de réanimation (fig. 2). Les exercices sont passifs dans un premier temps, puis visent à entretenir la mobilité articulaire et, plus globalement, à prévenir les troubles du décubitus (la séance comprend des mobilisations passives, étirements et techniques de facilitation neuromotrices). Les mobilisations se font ensuite en actif aidé.
De nombreuses études ont montré que mobiliser un patient de manière précoce pouvait améliorer ses capacités fonctionnelles et cognitives, permettre une réduction du risque de thrombose veineuse profonde, d’atélectasie, du taux d’incidence des infections des voies respiratoires inférieures, de la durée de ventilation invasive ainsi que de la durée d’hospitalisation.¹⁴
Les capacités cardiopulmonaires du patient peuvent également être sollicitées par des séances de pédalier au lit ou au fauteuil.
Une attention particulière est portée au positionnement du patient, assurant une bonne qualité de respiration : la position assise (en lit-fauteuil ou au fauteuil) permet à la fois d’exercer les muscles posturaux et d’optimiser la fonction respiratoire par un meilleur recrutement alvéolaire. La prise en charge kinésithérapique comprend également des exercices respiratoires par guidage manuel (travail des volumes inspiratoires et expiratoires), des techniques manuelles de drainage bronchique (AFE, pour augmentation du flux expiratoire), de la vibration, de l’in/exsufflation et des percussions. Ces exercices permettent un travail des muscles respiratoires, exercent la toux, facilitent le drainage bron-chique et limitent donc le risque de surinfection.
L’orthophonie peut également être indiquée en cas de troubles de la déglutition, et l’ergothérapie permet d’optimiser l’environnement au handicap du patient.
L’efficacité de la rééducation dépend grandement de la participation du patient : s’il est douloureux, inconfortable, déprimé ou réfractaire à la kinésithérapie, ses chances de récupération sont réduites. De ce fait, il convient bien d’adopter une stratégie pluridisciplinaire et coordonnée.

La prise en charge de l’infection par le SARS-CoV-2 mérite une attention particulière. Les patients âgés admis en SC pour Covid-19 présentent un risque accru de décès, et la décision d’admettre ces patients peut être difficile en période de pénurie de places en SC. Les taux de létalité observés en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associé au Covid-19 sont proches de 30 à 40 %, mais peuvent atteindre 70 % chez les patients plus âgés.¹⁵
Dans une vaste étude allemande portant sur 10 021 patients Covid-19, 923 (9 %) patients de plus de 70 ans ont reçu une assistance ventilatoire.¹⁶ La mortalité hospitalière atteignait 63 % pour les patients âgés de 70 à 79 ans. Ces résultats concordent avec le mauvais pronostic rapporté dans des études antérieures concernant des patients âgés atteints de SDRA non lié au Covid-19. La fragilité a été rapidement reconnue comme un facteur de risque de mortalité chez ces patients, et l’échelle clinique de fra­gilité a été incluse dans les recommandations de prise en charge en SC. Dans une récente grande étude de cohorte internationale multicentrique portant sur 5 711 patients adultes hospitalisés pour Covid (âge médian 74 ans), il a été constaté que le risque de décès augmente indépendamment avec l’âge, la fragilité ainsi qu’avec la présence d’une maladie rénale, d’une maladie cardiovasculaire ou d’un cancer.¹⁷
En résumé, l’âge, les comorbidités et la fragilité semblent indépendamment liés au pronostic chez les patients atteints d’IRA associée au Covid-19. Bien que le pronostic des patients âgés atteints d’IRA dans le contexte de Covid-19 soit mauvais, une évaluation individuelle est recommandée pour prendre la décision d’admettre ou non un patient âgé atteint de Covid en SC.