Interdoses d’opioïdes

Si l’utilisation des opioïdes en médecine générale se justifie dans de nombreuses situations douloureuses, la prescription de cette classe de médicaments se heurte toutefois, et depuis longtemps, à une culpabilité, des réticences et à une complexité particulière.
Il faut préciser d’emblée que toute prescription d’opioïdes doit s’associer, de façon anticipée, à la possibilité de recourir à l’utilisation d’interdoses de secours, en cas de pic douloureux, toujours possible, et à des doses à visée de prémédication, pour prévenir une douleur induite par un soin.¹

Les deux grandes indications des interdoses d’opioïdes en médecine générale sont :²
– les pics douloureux nociceptifs (tout au long de la vie), lorsque leur intensité, correctement évaluée, justifie des antalgiques majeurs ;
– les détresses respiratoires en phase palliative, pour soulager la douleur et ralentir la tachypnée.

La traçabilité de la prescription d’opioïdes dans le dossier du patient (que ce soit à l’hôpital, au cabinet du généraliste, en Ehpad…) est essentielle. Dans l’intérêt du patient et d’une meilleure cohésion de l’équipe médico-soignante, le dossier constitué doit contenir toutes les informations relatives à cette prescription et les coordonnées de chacun des intervenants.³ Un outil a été conçu par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) pour faciliter les liens entre ces derniers et les indications thérapeutiques en cas d’urgence prévisible en phase palliative et/ou terminale.⁴

Les opioïdes sont les médicaments de la pharmacopée les plus générateurs de constipation. Aussi leur prescription doit être associée à celle de laxatifs puissants pour assurer le transit et éviter la constitution d’un fécalome. En fin de vie, les stratégies sont modulées selon le maintien ou non d’une alimentation orale.²

La prescription des opioïdes se fait sur une ordonnance sécurisée. Elle doit être détaillée, et la posologie mentionnée en toutes lettres. Elle est datée du jour de sa rédaction, même si la délivrance des produits est postérieure à cette date ; cependant, cette délivrance ne doit pas être décalée de plus de 36 heures, sinon la pharmacie ne délivrera que la dose restante à utiliser par rapport à la période de prescription. Par ailleurs, les règles qui régissent le chevauchement des dates doivent être respectées.
La durée de prescription est de 7 jours pour les opiacés injectables et de 28 jours pour les formes orales, mais des délivrances fractionnées sont prévues pour certains produits par périodes de 7 ou 14 jours (art. R5132 du code de la santé publique). Les prescriptions peuvent être rédigées et délivrées de façon anticipée, y compris pour les opiacés (en respectant le délai imposé par la date de prescription) ; leur mise en œuvre peut se faire ultérieurement, ce qui nécessite une réévaluation régulière de leur opportunité. La traçabilité dans le dossier est impérative. Une prescription anticipée doit être détruite, réévaluée et reformulée si elle n’a pas été utilisée dans les délais, avec ajustement éventuel.
Une prescription anticipée personnalisée, rédigée par un médecin et comportant les circonstances de mise en œuvre (par exemple : « en cas de pic douloureux »), peut être appliquée ultérieurement par une infirmière confrontée à la situation clinique prévue, y compris en l’absence du médecin (tableau).
Contrairement aux idées répandues, une interdose d’antalgique peut être distribuée par une aide-soignante en Ehpad, notamment la nuit. Cette stratégie de délégation nécessite cependant une minutieuse organisation et maturation d’équipe : formation des équipes, préparation sécurisée par le personnel infirmier, soutien de l’encadrement et des médecins, modalités de contrôle et d’autocontrôle... Cette délégation datée, signée, limitée dans la durée et assumée ne veut pas dire « impunité », et l’ensemble des acteurs concernés (du médecin prescripteur à la soignante qui administre) reste juridiquement responsable de ses actes.

La télémédecine peut permettre d’établir un diagnostic, d’assurer le suivi d’un patient, de requérir un avis spécialisé, et/ou de réaliser des prescriptions (notamment d’interdoses). On distingue quatre types d’usage : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la télé-assistance médicale. Comme pour tout acte majeur en télémédecine, il est préférable de connaître le patient et son examen clinique pour prescrire un opioïde de cette manière.⁵

Elle se doit de respecter les bons usages et les autorisations de mise sur le marché (AMM) de chaque voie d’administration.

Voir encadré 1.

L’interdose d’opioïdes doit correspondre à 15 % de la dose totale d’opioïde reçue en 24 heures.⁶
Si on rapporte la dose d’opioïde des 24  heures à une dose orale reçue toutes les 4 heures, le malade reçoit en effet 15 % de la dose toutes les 4 heures (6 × 15 % = presque 100 %). En cas de survenue d’un pic douloureux, ou la nécessité d’une prémédication de la douleur induite par les soins, la dose à rajouter sera donc de l’ordre de 15 % de la dose quotidienne. L’application opioconvert.fr, validée par les sociétés savantes, donne instantanément les équivalences entre opioïdes, notamment pour jongler avec les formes orales/injectables, d’autant plus que les ratios de l’oxycodone et de la morphine ne sont pas les mêmes !
Exemple : un malade qui reçoit 60 mg de chlorhydrate de morphine orale par jour recevra une interdose de 10 mg (et pas 5 mg comme on voit trop souvent…).
Chez le grand sujet âgé fragile, on peut rester plus prudent et tester les premières interdoses à 10 %. On pourra utiliser ensuite des interdoses « normales » à 15 % de la dose totale.

Afin de bien situer l’utilité de l’interdose, les trois rythmes sont schématisés dans l’encadré 2.