Intérêt de la télémédecine pour les hôpitaux sans unité neurovasculaire

L’efficacité des unités neurovasculaires (UNV) sur le pronostic fonctionnel et vital des patients avec un accident vasculaire cérébral (AVC) n’est plus à démontrer.^1-3 Malgré l’augmentation du nombre d’UNV en France depuis le Plan AVC, le ratio de patients hospitalisés pour AVC et admis en UNV reste insuffisant. De plus, les traitements curatifs spécifiques, comme la thrombolyse, imposent des contraintes de temps (fenêtre thérapeutique courte) et des compétences spécifiques (spectre d’efficacité étroit) nécessitant l’expertise neuro­vasculaire.⁴ L’une des réponses possibles aux soucis d’équité dans la prise en charge de ces patients est la télémédecine. Depuis 2010, la télémédecine a été définie en France, par un cadre légal, comme une pratique médicale à distance utilisant des outils de télécommunication. On distingue cinq actes de télémédecine : la régulation médicale, la télé-assistance, la télésurveillance, la télé-expertise et la téléconsultation.⁵ Ces deux derniers actes font l’objet d’un financement par l’Assurance maladie depuis 2018 lorsqu’ils sont réalisés avec l’ambulatoire.⁶
Le concept de télé-AVC (télémédecine appliquée aux AVC) a été introduit en 1999.⁷ Il consiste à permettre l’accès à une expertise neurovasculaire, en utilisant les outils de télé­médecine, aux centres hospitaliers dépourvus de compétences neurovasculaire locales. Le télé-AVC permet de réaliser une évaluation clinique du patient (téléconsultation), la discussion autour du partage de données biologiques et radiologiques (télé-expertise) et d’administrer le traitement adéquat par délégation (télé-assistance). De nombreuses études ont pu montrer que la mise en place d’un réseau de télé-AVC augmentait les taux de thrombolyse à la phase aiguë des infarctus cérébraux avec la même efficacité et la même sécurité qu’en présentiel.^8-11 Le parcours AVC s’est ainsi structuré avec un modèle de maillage territorial performant grâce à la télémédecine, en répondant à la complexité de la prise en charge, pour qu’un maximum de patients puissent accéder à l’expertise neuro­vasculaire.^8-12

Plusieurs modèles organisationnels de télé-AVC sont possibles.¹² Le modèle doit correspondre aux besoins de la population prise en charge et aux ressources médicales disponibles pour y répondre. Le modèle le plus fréquent est celui du « hub and spoke ». Ce modèle, tel qu’il est décrit dans les recommandations européennes du Télé-AVC, repose sur la mise en lien entre trois types de structures : les centres hospitaliers sans UNV, ceux avec une UNV de proximité et ceux avec une UNV de recours.¹³ Les UNV, les hubs, donnent les expertises quand elles sont requises par les centres hospitaliers distants (les spokes).
Ces organisations en réseau permettent, grâce à la télémédecine accessible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, d’élargir l’accès à la thrombolyse intraveineuse rapidement aux centres de proximité, de sélectionner les patients éligibles à une thrombectomie, ou éventuellement à une craniectomie et de dépister les « stroke mimics ». Il s’agit alors d’appliquer un modèle de type « drip and ship » qui implique le transfert primaire ou primo-secondaire vers l’UNV. Lorsque le patient reste sur site, on parle de « drip and keep ».¹³

Les systèmes de télémédecine reposent sur l’utilisation de moyens de communication sécurisés. Le patient peut être examiné à distance grâce à un système de visioconférence (système son et vidéo avec bande passante suffisante). Les données du patient, notamment de biologie et d’imagerie, sont transférées sur une plateforme sécurisée. Chaque demande d’avis et chaque réponse doivent être traçables et échangées entre les intervenants. L’accord du patient, comme pour tout autre type de soin, doit être obtenu. Dans le cadre de l’urgence, au minimum l’information donnée au patient est requise.¹⁴ L’avis donné en télémédecine doit répondre aux mêmes critères de qualité que les avis donnés en présentiel. Cela implique que les informations partagées soient complètes et que les imageries réalisées répondent aux recommandations des sociétés savantes de neuroradiologie. L’élaboration de procédures concernant le transfert d’images entre les différents centres permet une standardisation des pratiques et indirectement le partage de compétences.

Depuis le déploiement du télé-AVC, de nombreuses études ont démontré que cette mise en place augmente le taux de thrombolyses intraveineuses avec les mêmes efficience et sécurité qu’en présentiel.¹⁵ La télémédecine n’est qu’un maillon de la filière de prise en charge, puisque la thrombolyse ou la thrombectomie ne sont réalisables que si le patient arrive dans les délais impartis. L’appel du centre 15, comme recommandé par la Haute Autorité de santé en 2009, permet l’activation de tous les acteurs de la filière AVC en phase aiguë. En France, 24 expériences ont été publiées, avec des résultats similaires.¹⁶ Le déploiement du télé-AVC 2016 est représenté sur la figure ci-contre.

Les expérimentations publiées concernant le télé-AVC du suivi hospitalier dans les centres dépourvus d’UNV sont plus rares. En Bavière, le réseau TEMPiS a été déployé en 2003, avec deux UNV donnant des avis en télémédecine à 15 centres hospitaliers distants. Parmi ces 15 centres, 4 avaient une unité de neurologie prenant en charge les AVC, et dans les 11 autres établissements les patients étaient admis en unité de médecine interne. Chacune des équipes médicales et paramédicales de ces unités avaient reçu une formation régulière au télé-AVC, et les protocoles de soins partagés. Dès 2005, la faisabilité de la téléthrombolyse était montrée.⁸ En 2012, l’évaluation quantitative et qualitative à 10 ans a montré l’augmentation du taux de thrombolyses de 2,6 à 15,5 %.¹⁷ Plus spectaculaire, le taux global d’AVC pris en charge dans la filière est passé de 19 à 78 %, dont 56 % par une télé­médecine réalisée au sein d’unités médicales, dénommées « stroke wards ». En parallèle, les durées de séjour ont diminué de façon significative ainsi que le taux de mortalité à 7 jours.¹⁷ Enfin, tous les indicateurs de qualité de prise en charge ont été atteints, sauf pour le dépistage des troubles de déglutition (88,9 %, pour un objectif à 92 %) et le pourcentage de patients recevant une antiagrégation plaquettaire pour un infarctus cérébral ou accident ischémique transitoire non cardio-embolique (94,4 %, pour un objectif à 95 %). Ainsi à l’échelle de la Bavière, le télé-AVC incluant le suivi intrahospitalier a permis un accès plus équitable à l’expertise neurovasculaire et à une qualité de prise en charge conforme aux attentes de l’autorité de santé bavaroise.¹⁷
En Franche-Comté et depuis 2002, cette organisation a permis aussi l’augmentation du taux de thrombo­lyses régional de 0,2 % en 2005 à 9,9 % en 2015.¹¹ De plus, la comparaison du pronostic vital et fonctionnel des patients ni thrombolysés ni thrombectomisés, et ajustés à l’âge et à la gravité initiale, n’a pas montré de différence entre le centre avec UNV et le centre de « télé-­UNV ». L’évaluation des critères IPAQSS sur les deux centres était également comparable.¹¹
Ces expériences montrent que la télémédecine aide à structurer la prise en charge des patients admis dans des centres hospitaliers sans UNV. Ainsi, l’European Stroke Organisation (ESO) a proposé des recommandations sur le déploiement du télé-AVC.¹³ Ainsi, sont distinguées parmi les centres hospitaliers distants sans UNV, deux catégories (niveaux 0 et 1) : les centres de niveau 0 accueillent les patients suspects d’AVC dans un service d’accueil d’urgence, réalisent une biologie et une imagerie cérébrale (au minimum une tomodensitométrie) et requièrent un avis neurovasculaire en télémédecine. Le patient est alors acheminé systématiquement vers l’UNV la plus proche ; les centres de niveau 1 pour lesquels les patients suspects d’AVC et après avis neurovasculaire en télémédecine, s’ils ne sont pas transférés, sont accueillis au sein d’une unité géographiquement déterminée, avec des personnels médicaux et paramédicaux formés à la pathologie neurovasculaire. La présence neurologique sur site n’est souvent pas disponible 7 jours sur 7, et le suivi neurovasculaire peut avoir lieu en présentiel ou en télé­médecine.¹³
Les centres de niveau 2 correspondent à une UNV de proximité et répondent aux critères de la HAS. La télémédecine peut être utilisée pour la discussion de cas complexes, de procédures de recanalisation mécanique ou pour aider à la continuité des soins.¹⁶
Les centres de niveau 3 sont en règle générale des UNV de recours avec activités interventionnelles, et qui assurent, outre leur mission propre, l’expertise neurovasculaire à l’ensemble des centres hospitaliers du réseau (« hub »). Ils proposent des protocoles et des procédures afin que les prises en charge soient homogènes.¹³

La télémédecine est une activité recommandée et dispose d’un cadre légal d’exercice. Elle nécessite un cahier de charges précis, des procédures partagées et une organisation territoriale clairement identifiée où le rôle de chaque intervenant est prédéfini. Ainsi, le télé-AVC renforce la structuration des soins en étant partie intégrante des filières de prise en charge des AVC, et répond aux problématiques géographiques et de démographie médicale. Il limite les pertes de chance, en favorisant la coopération, le transfert de compétences entre hôpitaux et en décloisonnant les relations entre professionnels de santé. Il oblige à repenser une nouvelle organisation du temps médical, du parcours patient ainsi que des modalités de financement. Plus qu’un enjeu technologique, le télé-AVC participe à l’égalité d’accès aux soins et à l’amélioration de l’efficacité du système de soins au service des usagers.