En France, le nombre de décès liés au tabac est estimé à 78 000 par an, dont 47 000 par cancer et plus de 30 000 par cancer du poumon. L’arrêt du tabac est ainsi la mesure la plus efficace pour limiter l’épidémie de cancers du poumon, mais elle constitue aussi un élément important de la prise en charge des patients atteints, quel que soit le stade du cancer.
Bénéfice de l’arrêt du tabac au cours des cancers du poumon
Quel que soit le stade du cancer, le sevrage permet d’améliorer la dyspnée, la douleur, l’appétit et de réduire l’asthénie ; cela se traduit par une amélioration de la qualité de vie, particulièrement intéressante chez les patients atteints de cancer du poumon, souvent symptomatiques.
Dans les stades localisés, la poursuite du tabac est associée à une diminution de la survie par augmentation du risque de récidive et de développer un deuxième cancer.1 En période péri- opératoire, le sevrage tabagique permet de limiter les complications péri-opératoires (bronchospasmes, pneumonies, accidents coronariens et complications du site opératoire). Les recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation préconisent un arrêt du tabac quel que soit le délai par rapport à la chirurgie.2 Dans deux essais randomisés au cours de chirurgies programmées, l’arrêt du tabac par traitement pharmacologique et suivi personnalisé a permis de diminuer de plus de la moitié les complications péri-opératoires.
Dans les stades métastatiques, la probabilité d’une mutation addictive qui permet une thérapie ciblée est plus grande chez les non-fumeurs ou les fumeurs sevrés depuis plusieurs années. À l’inverse, l’immunothérapie est plus efficace chez les fumeurs ou fumeurs sevrés par rapport aux non-fumeurs. Il semble que le pronostic chez les patients recevant une immunothérapie soit meilleur chez les patients sevrés par rapport aux patients poursuivant leur tabagisme sous traitement.3 Le tabac est un inducteur enzymatique et peut modifier le métabolisme de certains médicaments (irinotécan, géfitinib, erlotinib…).
L’effet du tabac sur le pronostic des cancers du poumon métastatiques reste discuté. Dans une large cohorte anglaise, le tabagisme actif est associé à une diminution de la survie, y compris dans les stades métastatiques.4 Cependant, de nombreux facteurs confondants n’ont pas été pris en compte.
Dans les stades localisés, la poursuite du tabac est associée à une diminution de la survie par augmentation du risque de récidive et de développer un deuxième cancer.1 En période péri- opératoire, le sevrage tabagique permet de limiter les complications péri-opératoires (bronchospasmes, pneumonies, accidents coronariens et complications du site opératoire). Les recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation préconisent un arrêt du tabac quel que soit le délai par rapport à la chirurgie.2 Dans deux essais randomisés au cours de chirurgies programmées, l’arrêt du tabac par traitement pharmacologique et suivi personnalisé a permis de diminuer de plus de la moitié les complications péri-opératoires.
Dans les stades métastatiques, la probabilité d’une mutation addictive qui permet une thérapie ciblée est plus grande chez les non-fumeurs ou les fumeurs sevrés depuis plusieurs années. À l’inverse, l’immunothérapie est plus efficace chez les fumeurs ou fumeurs sevrés par rapport aux non-fumeurs. Il semble que le pronostic chez les patients recevant une immunothérapie soit meilleur chez les patients sevrés par rapport aux patients poursuivant leur tabagisme sous traitement.3 Le tabac est un inducteur enzymatique et peut modifier le métabolisme de certains médicaments (irinotécan, géfitinib, erlotinib…).
L’effet du tabac sur le pronostic des cancers du poumon métastatiques reste discuté. Dans une large cohorte anglaise, le tabagisme actif est associé à une diminution de la survie, y compris dans les stades métastatiques.4 Cependant, de nombreux facteurs confondants n’ont pas été pris en compte.
Stratégie d’aide au sevrage tabagique dans les cancers du poumon
Le tabac entraîne une addiction forte, avec une dépendance physique, psychologique et comportementale. Il y a peu d’études sur l’arrêt du tabac chez les patients ayant un cancer du poumon. Cependant, la stratégie du sevrage chez le fumeur est peu modifiée par la présence du diagnostic de cancer. Les taux de succès du sevrage combinant les consultations de tabacologie et les traitements pharmacologiques sont comparables dans cette population par rapport à la population de fumeurs n’ayant pas de cancer.
De nombreuses études et méta- analyses ont prouvé l’efficacité des substituts nicotiniques versus placebo qui permettent de doubler le pourcentage de succès du sevrage tabagique à 1 an (20 % vs 10 %).5 Il existe différentes galéniques de substitution nicotinique avec des cinétiques différentes, patchs 16 h ou 24 h, gommes de 2 mg et 4 mg, pastilles de 1 mg à 4 mg, inhalateurs et sprays. L’efficacité des substituts nicotiniques dans le sevrage tabagique est comparable chez les patients ayant un cancer du poumon et chez les fumeurs non cancéreux. Enfin, la nicotine et plus largement les substituts nicotiniques n’ont pas de rôle oncogénique démontré et peuvent être utilisés à tous les stades de la maladie. Actuellement, les substituts nicotiniques, à l’exception de l’inhalateur ou du spray, sont remboursés par la Sécurité sociale en France.
La varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4β2, augmente les chances de succès de sevrage tabagique à long terme. Les effets indésirables sous varénicline chez les patients atteints de cancer du poumon sont comparables à ceux rapportés dans les études en population générale, à savoir nausées et troubles du sommeil.6 Il n’y a pas d’interactions significatives reconnues entre la varénicline et les médicaments utilisés en oncologie thoracique. La varénicline est remboursée en 2e intention après échec des substituts nicotiniques chez les fumeurs fortement dépendants.
Le bupropion, inhibiteur de la capture de la dopamine et de la noradrénaline, n’est pas recommandé en cas de cancer du fait des nombreuses contre-indications (antécédents de convulsions, tumeurs du système nerveux central, sevrage alcoolique) et de l’absence de données sur les interactions avec les anticancéreux.
La place de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique reste débattue. La Haute Autorité de santé (HAS) considère la cigarette électronique comme une aide au sevrage tabagique. À ce jour, il existe peu de données. Dans une étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine en 2019, le taux de sevrage tabagique à 1 an était de 18 % avec la cigarette électronique versus 9,9 % avec les substituts nicotiniques.7 L’étude française ECSMOKE comparant l’efficacité de la cigarette électronique à la varénicline en double aveugle est en cours de recrutement.
Les thérapies cognitives et comportementales réalisées au cours de la consultation de tabacologie permettent d’aider le fumeur à se débarrasser de son comportement par l’apprentissage d’un nouveau comportement. Elles ont une place fondamentale dans la prévention de la rechute. Cette prise en charge fait partie des recommandations de la HAS. L’acupuncture, l’hypnose, l’homéopathie sont utilisées depuis longue date dans le sevrage tabagique, mais ces techniques ne sont pas reconnues comme efficaces par la conférence de consensus.8
En conclusion, la consultation de tabacologie doit faire partie de la prise de charge de tous les fumeurs atteints de cancer du poumon. Elle est indispensable dans les stades précoces avant une chirurgie, idéale avant une radiothérapie et conseillée avant une chimiothérapie ou immunothérapie. L’arrêt du tabac diminue les complications immédiates post- opératoires, diminue le risque de deuxième cancer, améliore la survie dans les stades localisés et améliore la qualité de vie.
De nombreuses études et méta- analyses ont prouvé l’efficacité des substituts nicotiniques versus placebo qui permettent de doubler le pourcentage de succès du sevrage tabagique à 1 an (20 % vs 10 %).5 Il existe différentes galéniques de substitution nicotinique avec des cinétiques différentes, patchs 16 h ou 24 h, gommes de 2 mg et 4 mg, pastilles de 1 mg à 4 mg, inhalateurs et sprays. L’efficacité des substituts nicotiniques dans le sevrage tabagique est comparable chez les patients ayant un cancer du poumon et chez les fumeurs non cancéreux. Enfin, la nicotine et plus largement les substituts nicotiniques n’ont pas de rôle oncogénique démontré et peuvent être utilisés à tous les stades de la maladie. Actuellement, les substituts nicotiniques, à l’exception de l’inhalateur ou du spray, sont remboursés par la Sécurité sociale en France.
La varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4β2, augmente les chances de succès de sevrage tabagique à long terme. Les effets indésirables sous varénicline chez les patients atteints de cancer du poumon sont comparables à ceux rapportés dans les études en population générale, à savoir nausées et troubles du sommeil.6 Il n’y a pas d’interactions significatives reconnues entre la varénicline et les médicaments utilisés en oncologie thoracique. La varénicline est remboursée en 2e intention après échec des substituts nicotiniques chez les fumeurs fortement dépendants.
Le bupropion, inhibiteur de la capture de la dopamine et de la noradrénaline, n’est pas recommandé en cas de cancer du fait des nombreuses contre-indications (antécédents de convulsions, tumeurs du système nerveux central, sevrage alcoolique) et de l’absence de données sur les interactions avec les anticancéreux.
La place de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique reste débattue. La Haute Autorité de santé (HAS) considère la cigarette électronique comme une aide au sevrage tabagique. À ce jour, il existe peu de données. Dans une étude randomisée publiée dans le New England Journal of Medicine en 2019, le taux de sevrage tabagique à 1 an était de 18 % avec la cigarette électronique versus 9,9 % avec les substituts nicotiniques.7 L’étude française ECSMOKE comparant l’efficacité de la cigarette électronique à la varénicline en double aveugle est en cours de recrutement.
Les thérapies cognitives et comportementales réalisées au cours de la consultation de tabacologie permettent d’aider le fumeur à se débarrasser de son comportement par l’apprentissage d’un nouveau comportement. Elles ont une place fondamentale dans la prévention de la rechute. Cette prise en charge fait partie des recommandations de la HAS. L’acupuncture, l’hypnose, l’homéopathie sont utilisées depuis longue date dans le sevrage tabagique, mais ces techniques ne sont pas reconnues comme efficaces par la conférence de consensus.8
En conclusion, la consultation de tabacologie doit faire partie de la prise de charge de tous les fumeurs atteints de cancer du poumon. Elle est indispensable dans les stades précoces avant une chirurgie, idéale avant une radiothérapie et conseillée avant une chimiothérapie ou immunothérapie. L’arrêt du tabac diminue les complications immédiates post- opératoires, diminue le risque de deuxième cancer, améliore la survie dans les stades localisés et améliore la qualité de vie.
Références
1. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010;340:b5569.
2. Pierre S, Rivera C, Le Maître B, et al. Guidelines on smoking management during the perioperative period. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;36:195‑200.
3. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1-positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2016;375:1823‑33.
4. Gemine RE, Ghosal R, Collier G, et al. Longitudinal study to assess impact of smoking at diagnosis and quitting on 1-year survival for people with non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2019;129:1‑7.
5. Sanderson Cox L, Patten CA, Ebbert JO, et al. Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 2002;20:3461‑9.
6. Park ER, Japuntich S, Temel J, et al. A smoking cessation intervention for thoracic surgery and oncology clinics: a pilot trial. J Thorac Oncol 2011;6:1059‑65.
7. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med 2019;380:629‑37.
8. Haute Autorité de santé. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandations de bonne pratique. HAS 2014. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2G1ZUGZ
2. Pierre S, Rivera C, Le Maître B, et al. Guidelines on smoking management during the perioperative period. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;36:195‑200.
3. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1-positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2016;375:1823‑33.
4. Gemine RE, Ghosal R, Collier G, et al. Longitudinal study to assess impact of smoking at diagnosis and quitting on 1-year survival for people with non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2019;129:1‑7.
5. Sanderson Cox L, Patten CA, Ebbert JO, et al. Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence. J Clin Oncol 2002;20:3461‑9.
6. Park ER, Japuntich S, Temel J, et al. A smoking cessation intervention for thoracic surgery and oncology clinics: a pilot trial. J Thorac Oncol 2011;6:1059‑65.
7. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A randomized trial of e-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med 2019;380:629‑37.
8. Haute Autorité de santé. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandations de bonne pratique. HAS 2014. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2G1ZUGZ