Intoxications aux champignons supérieurs

Le terme de champignon, utilisé dès le XIII^e siècle, dérive du vieux français campinolius, qui signifie « produit des campagnes ».^1,2 Les champignons sont des eucaryotes pluricellulaires ou unicellulaires. Le règne fongique est composé de plus de 5 millions d’espèces, dont uniquement 100 000 sont actuellement décrites.^1,3,4
Il existe deux types de champignons : les macro­mycètes, visibles à l’œil nu, et les micromycètes, microscopiques, qui sont les plus nombreux.
Près de 5 000 espèces de champignons supérieurs (macromycètes) sont répertoriées en France, dont 100 toxiques et moins de 20 mortelles.^1,4
Les intoxications par les champignons représentent 0,5 % de l’ensemble des intoxications, et la mortalité globale avoisine 0,03 %.^1,2
À partir des données recueillies dans les centres de pharmacovigilance entre 2010 et 2017, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a recensé les intoxications secondaires à l’absorption de champignons.³ Cette collecte a permis de mettre en évidence plusieurs éléments :
–la saisonnalité dans la survenue des intoxications (septembre pour 35,6 % des cas, octobre pour 38 % des cas) s’expliquant par les conditions météorologiques propices au développement des champignons ;
– une augmentation du nombre d’intoxications graves en 2017 : alors que le nombre de cas de syndromes phalloïdiens avec intoxication sévère était de 20 en 2015 et 2016, il a doublé, à 41, en 2017. En effet, la recherche de ressources alimentaires moins coûteuses (voire gratuites) prend de l’ampleur en période de crise économique. Et la cueillette peut également être pratiquée dans le but d’en tirer profit (revente) ;
– la prépondérance de signes digestifs (92 % des cas).
Compte tenu de ces éléments, il est important pour le médecin généraliste – bien souvent premier acteur de santé consulté – de bien connaître les manifestations cliniques d’une intoxication aux champignons. En cas de signes cliniques après ingestion de champignons sauvages, identifier l’espèce responsable n’est pas indispensable : ce sont les symptômes qui orientent le diagnostic et la prise en charge.
La précocité d’apparition des symptômes est un facteur pronostique qui permet de distinguer deux groupes de syndromes : ceux à latence courte (moins de 6 heures après ingestion) et ceux à latence longue (plus de 6 heures après ingestion).

Le pronostic est moins péjoratif lorsque les symptômes surviennent moins de six heures après le repas de champignons (syndromes dits « à latence courte »). Les signes cliniques permettent d’orienter vers l’origine possible de l’intoxication ; la prise en charge est adaptée aux manifestations observées.

Aux symptômes digestifs, quasi systématiques, s'associent différentes manifestations cliniques, selon l’origine de l’intoxication.
 

Le plus fréquent : syndrome résinoïdien ou gastro-intestinal

Un tableau gastro-intestinal qui débute dans les trois heures (au maximum 8 heures) après l’absorption des champignons évoque un syndrome résinoïdien : nausées, vomissements, diarrhées (plus de 6 selles par jour) et douleurs abdominales.^5-9
C’est le syndrome le plus fréquemment rencontré.
Des céphalées (clitocybe de l’olivier) et des crampes musculaires sont parfois associées.
Le tableau clinique est parfois plus sévère : syndrome dysentérique grave ; diarrhées sanglantes ; syndrome cholinergique important (dû à certaines lépiotes) avec une hypersalivation, des sueurs, des larmoiements. Les symptômes disparaissent le plus souvent en moins de deux jours.
La sévérité du syndrome est liée à la quantité ingérée.
Plusieurs espèces de champignons sont en cause : le clitocybe de l’olivier, l’entolome livide, le bolet Satan, certaines russules (fig. 1) et tricholomes, certaines amanites.^5-7 De nombreuses toxines sont incriminées, mais la plupart sont mal connues.^5,7,8
 

Manifestations neurologiques associées : syndrome panthérinien ou myco-atropinien

Trente minutes à quatre heures après l’ingestion surviennent des manifestations digestives mineures (nausées, diarrhées et douleurs abdominales) et des signes neurologiques (ataxie, syndrome confusionnel, syndrome délirant, dépression, convulsions, myoclonies, prostration, céphalées et mydriase).^5,7,8 On peut aussi noter une tachycardie.
Cette symptomatologie rétrocède spontanément le plus souvent en moins de quarante-huit heures.
À l’origine de ce syndrome spectaculaire, nous retrouvons les amanites tue-mouches (fig. 2), les amanites jonquilles et les amanites panthères.
Les manifestations cliniques sont liées à une toxine agoniste du glutamate : l’acide iboténique, et à son dérivé, le muscimol. Son action, mimant le neurotransmetteur GABA (gamma-aminobutyric acid), affecte le système nerveux central.^5,6 Cet effet est souvent connu des toxicomanes, qui expliquent « se détendre » par ce moyen.
 

Sueurs profuses : syndrome muscarien ou sudorien

Ce syndrome survient le plus souvent dans les quinze minutes à douze heures après la consommation de champignons. Il comporte des manifestations digestives (nausées, diarrhées et douleurs abdominales)^5,7-9 auxquelles s’associent des manifestations cholinergiques : sueurs (96 % des cas), larmoiements, hypersialorrhée, hypotension artérielle, bradycardie, vaso­dilatation périphérique, hypersécrétion bronchique. On note également des atteintes ophtalmologiques : myosis, douleurs oculaires, diplopies ou flous visuels.
Enfin, il est possible d’observer des paresthésies, une angoisse, des tremblements.
Ce syndrome évolue le plus souvent favorablement en moins de vingt-quatre heures.
Les champignons concernés sont certains clitocybes (fig. 3) ou inocybes.
La toxine responsable de ce tableau est la muscarine (substance proche de l’acétylcholine), parasympathomimétique puissante. Elle a une action bradycardisante, modifie les sécrétions des glandes exocrines et majore la contraction des fibres musculaires lisses.^5,7,8
 

Effet antabuse : syndrome coprinien

Trente minutes à une heure après une consommation d’alcool (0,05 g/L d’alcool suffit), on observe un syndrome antabuse (vasodilatation périphérique, flush, hypotension artérielle, tachycardie, tremblements, sueurs), une anxiété, des vertiges, des acouphènes, des nausées et un goût métallique dans la bouche.^5,7-9
Le plus souvent, les symptômes disparaissent en moins de trois heures.
Rarement, toutefois, une fibrillation atriale, une décompensation cardiaque, voire un arrêt cardiorespiratoire, peuvent survenir.
Ce tableau est observé à la suite de l’ingestion de certaines variétés de coprins (surtout le coprin noir d’encre).
La toxine à l’origine du tableau clinique est l’aminocyclopropanol (ou coprine) qui est un inhibiteur de l’acétaldéhyde déshydrogénase.^5,6,8 Elle s’exprime le plus souvent en bloquant le métabolisme de l’éthanol (effet bêtamimétique).
 

Atteintes hépatorénales : syndrome paxillien

Aux troubles digestifs mineurs classiques (nausées, vomissements, douleurs abdominales)^6-9 peuvent s’associer, dans les cas sévères de ce syndrome, une insuffisance hépatocellulaire, une insuffisance rénale et parfois une anémie hémolytique.
Le syndrome paxillien est provoqué par l’absorption de paxilles enroulés (fig. 4).
La toxine responsable n’a pas été identifiée.^5,7,8Cependant, il existe une réaction immunologique objectivée (présence d’anticorps anti-extraits paxilliens). L’importance de la symptomatologie est proportionnelle au taux d’anticorps observé.
 

Symptômes neuropsychiatriques et atropiniques : syndrome narcotinien ou psilocybien

Après une latence de trente minutes à une heure surviennent des manifestations neuropsychiques (dépersonnalisation, hallucinations, anxiété, délire, désorientation temporo-spatiale) et des symptômes atropiniques (hypotension artérielle, tachycardie, vertiges, somnolence).^5,6,7,9 Des signes sympathomimétiques sont parfois ­associés (mydriase, tachycardie, réflexes ostéo­tendineux vifs).
En moyenne, ce syndrome disparaît dans les douze premières heures.
Mais des formes plus sévères peuvent survenir : infarctus du myocarde, comitialité, hypertension artérielle maligne.
Il est dû à des champignons considérés comme hallucinogènes : les psilocybes. Les toxines psilocine et psilocybine ont une action sur le système nerveux central par blocage des récepteurs sérotoninergiques.^5,7,9 Un arrêté du 22 février 1990 considère la psilocybine comme un stupéfiant.

En cas de symptômes digestifs, le principal traitement est la réhydratation et la correction des éventuels troubles hydroélectrolytiques.^5,6,8,9
Le recours aux antiémétiques et antidiarrhéiques est à proscrire car ils peuvent entretenir l’intoxication.
Le syndrome panthérinien et ses manifestations neurologiques nécessitent parfois le recours à des benzodiazépines pour calmer l’agitation.^7-9
En cas d’effet cholinergique du syndrome muscarien très marqué (surtout chez les personnes âgées), il est recommandé d’hospitaliser les patients pour administration éventuelle d’atropine.
Si un retentissement cardiovasculaire du syndrome coprinien survient, une hospitalisation est nécessaire pour administrer des vasopresseurs.^7-9
Une prise en charge en milieu hospitalier est également indispensable en cas de suspicion d’atteinte rénale ou hépatocellulaire du syndrome paxillien.^5,7,8
Pour le syndrome narcotinien, enfin, la prise en charge consiste essentiellement en un repos compensateur.^5,7,8 En cas de manifestations neuropsychiques trop importantes, il est toutefois possible d’administrer des neuroleptiques ou des benzodiazépines. Compte tenu de la recherche volontaire de plaisir, l’hospitalisation est rare, en pratique.

Généralement plus sévères, les syndromes à latence longue surviennent plus de six heures après le repas de champignons toxiques.
Le syndrome phalloïdien doit être systématiquement suspecté. Il est en effet en cause dans plus de 90 % des décès par intoxication aux champignons supérieurs.

Les manifestations hépatiques et digestives sont prépondérantes et peuvent conduire au décès du patient.^5,6,7,9
Parmi les cas graves d’intoxication à champignons supérieurs, 95 % sont secondaires à ce syndrome.
Trois étapes sont classiquement décrites :
– une phase digestive observée dans les huit à douze heures après l’intoxication, avec une diarrhée importante (syndrome cholériforme) et souvent une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation ;
– une phase de rémission clinique entre la troisième heure et le troisième jour, au décours de laquelle on note une hépatite cytolytique peu importante ;
– une phase hépatotoxique après 72 heures, avec une insuffisance hépatocellulaire sévère induisant hémorragies digestives, anomalies de la coagulation, encéphalopathie. Une insuffisance rénale aiguë est fréquemment associée.
Le syndrome phalloïdien survient à la suite de l’ingestion d’amanites ; l’amanite phalloïde est la plus souvent incriminée (fig. 5). Certaines lépiotes et la galère marginée (fig. 6) peuvent également en être responsables.
Une amatoxine est en cause : elle bloque la synthèse protéique en agissant sur l’ARN polymérase (activité perturbée essentiellement aux niveaux hépatique, rénal et du tractus digestif).^5,6,8 Phallotoxine et phallolysine sont deux autres toxines également incriminées.
Le patient doit être rapidement pris en charge en unité de réanimation.^5,7,9 Outre le rééquilibrage hydro­électrolytique, il est nécessaire de lui administrer de la silibinine et de la N-acétylcystéine.
Dans les cas les plus critiques (cytolyse majeure, grossesse, patient très jeune ou très âgé), une transplantation hépatique peut être discutée.

Des manifestations digestives (nausées et diarrhées) sont observées entre la douzième heure et le troisième jour. Il en résulte une polyuropolydipsie et une possible déshydratation.^5,7,8
Une insuffisance rénale peut survenir entre le quatrième et le quatorzième jour, du fait de l’atteinte tubulaire. S’y ajoutent, de façon concomitante, des manifestations neuromusculaires (paresthésies des extrémités, crampes, myalgies).
Les champignons appartenant à l’espèce des cortinaires (fig. 7) sont responsables de ce syndrome.
Deux toxines sont impliquées : l’orellanine et l’orellinine, dont les caractéristiques sont proches de celles du paraquat, herbicide puissant ;^5,6,8 les toxines restent présentes même si les champignons sont séchés. Elles sont à l’origine de la toxicité rénale (néphrite tubulo-interstitielle).
Le patient doit être pris en charge en service de réanimation.^5,8,9
Dans près de 70 % des cas, une épuration extrarénale est nécessaire ; la moitié des patients gardent une insuffisance rénale chronique liée à une fibrose irréversible des tubules rénaux.

Entre la sixième heure et le deuxième jour apparaissent des myalgies prédominant à la racine des membres.^5,7-9 Parallèlement, il existe des sueurs, une érythrose faciale, une asthénie.
Une insuffisance cardiaque est observée, dans certains cas d’atteinte du muscle strié myocardique, atteinte qui conduit parfois au décès.
Enfin, le patient peut avoir une polypnée superficielle, témoin d’une atteinte des muscles respiratoires.
Après la consommation en quantité importante de tricholomes du groupe équestre (fig. 8), une toxine (non encore identifiée à ce jour) agit sur les muscles striés (diaphragme et myocarde).^5,7,8
Si la prise en charge reste symptomatique, il est cependant nécessaire de faire admettre le patient en service de réanimation pour surveillance, du fait des conséquences cardiorespiratoires possibles.^5,7,9

Des manifestations digestives (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) surviennent entre la deuxième heure et le deuxième jour.^5,7,9 Un syndrome hépatorénal est secondairement constaté entre le premier et le quatrième jour, avec une néphrite interstitielle oligurique et une hépatite cytolytique.
Cette atteinte hépatorénale évolue le plus souvent favorablement.
Le syndrome proximien est dû à l’ingestion d’amanite à volve rousse ; la toxine n’a pas encore été identifiée.⁵
Le traitement a pour but de juguler l’insuffisance rénale aiguë.^5,7,9 Il est recommandé de faire hospitaliser le patient : 25 % des personnes intoxiquées doivent en effet bénéficier d’une épuration extrarénale.

En France, deux syndromes neurologiques sont observés : l’encéphalopathie convulsivante due aux pleurotes, et le syndrome cérébelleux dû aux morilles ingérées en grande quantité.^5,7
L’encéphalopathie convulsivante se caractérise par une dysarthrie, des myoclonies, des tremblements, des convulsions et des difficultés à la marche.^5,7-9 On retrouve ces manifestations trois semaines après l’ingestion des champignons, surtout chez les patients âgés ayant une insuffisance rénale chronique connue. Plusieurs toxines sont impliquées dans ce tableau (lectines hémolytiques, thiocyanates, dérivés cyanogénétiques, bêta-hydroxyvaline).^5,7,8
Le traitement repose sur un rééquilibrage hydro­électrolytique, qui doit être effectué en milieu hospitalier (préexistence quasi systématique d’une insuffisance rénale).^5,7,9
Des cas de décès peuvent survenir, et une guérison complète n’est observée que dans 50 % des cas.
Dans le cas du syndrome cérébelleux, les manifestations apparaissent six heures après l’ingestion des morilles. Il s’agit alors de troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales). Douze heures plus tard surviennent des signes neurologiques (tremblements, vertiges, ataxie, céphalées, trismus, dysarthrie). Peuvent s’y associer des symptômes ophtalmologiques (vision floue, diplopie, phosphènes, myosis ou mydriase).
Aucune toxine n’a été identifiée à l’heure actuelle.
Le traitement est avant tout symptomatique. Les manifestations cliniques se résolvent dans les douze heures qui suivent l’intoxication.

Deux derniers syndromes à latence longue sont à connaître du fait de leurs manifestations potentiellement graves ou atypiques.
 

Fausses morilles : syndrome gyromitrien

Après une latence de huit heures apparaissent des manifestations digestives (nausées ou vomissements, douleurs abdominales, diarrhées), des céphalées, une hyperthermie, une asthénie.^5,7-9
On note une guérison complète en deux à trois jours.
Toutefois, dans certains cas, quarante-huit heures après l’ingestion peuvent survenir une hépatite cyto­lytique (avec parfois une insuffisance hépatocellulaire), des manifestations neurologiques (délire, convulsions, somnolence) du fait d’une réduction du taux de GABA intracérébral, ainsi que des manifestations hématologiques (anémie hémolytique) et une insuffisance rénale aiguë.
Ce syndrome fait suite à l’absorption de gyromitres, dont l’aspect est proche de celui des morilles.
La toxine en cause (gyromitrine) bloque une diamine oxydase intestinale, surtout si les champignons sont consommés crus (toxine thermolabile).^5,6,8 Cette action interfère avec le métabolisme du GABA et de la vitamine B6, induisant des manifestations neuro­logiques. Au niveau hépatique, elle majore le métabolisme et favorise la production de radicaux libres à l’origine d’hépatites cytolytiques et d’anémies hémolytiques.
Le traitement repose sur la correction des troubles hydroélectrolytiques.^5,7,9
L’orientation vers un service de réanimation et le pronostic dépendent de l’importance des manifestations neurologiques. Le recours aux benzodiazépines et une correction du déficit en vitamine B6 sont indispensables.
 

Atteinte des extrémités : syndrome acromégalien

Ce syndrome est marqué par des manifestations neuro­sensorielles qui surviennent le deuxième ou le troisième jour après le repas de champignons.^5,7-9 Il s’agit de paresthésies, d’érythèmes et d’œdèmes des extrémités (mains et pieds) mais aussi de douleurs diffuses. Ces manifestations peuvent perdurer quelques semaines, voire plusieurs mois.
Elles sont secondaires à l’absorption de clitocybes. La toxine en cause est l’acide acromélique^5,6,8, qui agit en majorant l’action du système neurotransmetteur GABA. L’intensité des symptômes est liée à celle de la toxine, donc à la quantité de champignons ingérés.
Le traitement est symptomatique.^5,8,9 Des bains d’eau froide pour les mains et les pieds peuvent soulager le patient.