Kawasaki infantile : quand y penser ?

La maladie de Kawasaki (MK), d’étiologie inconnue, touche les artères de petit et moyen calibre. C’est la vascularite la plus fréquente chez l’enfant après le purpura rhumatoïde et la principale cause de cardiopathie acquise dans les pays développés.
Elle touche en Europe entre 5 et 15 enfants pour 100 000 de moins de 5 ans.¹Cette incidence est bien plus importante dans les pays asiatiques et notamment au Japon, où la maladie a été décrite pour la première fois en 1967, avec 219 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. La majorité a entre 6 mois et 5 ans (moyenne d’âge de 3 ans). Avant 3 mois, elle est rare mais particulièrement atypique et incomplète. Elle affecte surtout les garçons, avec un ratio de 1,5:1.
Dans la forme complète, une fièvre de plus de 5 jours est associée à au moins 4 des 5 critères suivants : conjonctivite non exsudative, énanthème oropharyngé, exanthème, atteinte des extrémités, adénopathie cervicale > 1,5 cm. La gravité est liée aux anévrismes coronaires, surtout chez les enfants non traités à risque de thrombose ou de rupture.
Une fièvre depuis 5 jours (au minimum), avec moins de 4 critères cliniques, définit une forme incomplète si des anomalies coronaires sont détectées à l’échographie cardiaque. Lorsque tous les signes sont présents, le diagnostic peut être fait avant 5 jours de fièvre.²

La phase fébrile aiguë dure entre 10 et 15 jours ; la phase subaiguë, de 2 à 4 semaines, est celle où les marqueurs inflammatoires ainsi que la clinique se normalisent progressivement ; enfin, la dernière, dite tardive, peut durer de plusieurs mois à années : les vaisseaux cicatrisent et se remodèlent.³
À la phase aiguë, la fièvre est la pierre angulaire du diagnostic. D’apparition brutale, elle est intense, excédant souvent les 40 °C. Persistante, elle répond en général peu aux antipyrétiques. Elle dure entre 10 et 15 jours chez les enfants non traités.
Une conjonctivite bilatérale, non purulente, apparaît chez 85 % des patients (fig. 1A). Elle s’accompagne parfois d’une photophobie chez les plus de 2 ans (autour de J5-J8 d’évolution), due à une uvéite antérieure. Celle-ci ne provoque généralement pas de séquelle (aucun traitement particulier).
Une éruption cutanée, maculopapuleuse, morbiliforme ou en cocarde, apparaît au niveau du tronc et du siège initialement. Elle est d’aspect variable : rarement purpurique, vésiculeuse ou bulleuse (fig. 1B). Elle est souvent suivie d’une desquamation du siège.
L’atteinte oro-pharyngée, classique, se manifeste par des lèvres érythémateuses et fissurées (chéilite), une langue framboisée, des papilles saillantes et un énanthème (fig. 1C).
Des adénopathies cervicales antérieures, de plus de 1,5 cm de diamètre, apparaissent souvent de façon unilatérale (fig. 1C).
L’atteinte des extrémités, volontiers précoce, est un œdème induré du dos des mains et des pieds, associé à un érythème des plantes et des paumes. Entre le 5^e et le 8^e jour de fièvre, les ongles peuvent prendre une coloration orange-brun (chromonychie).⁴
Avant 2 ans, une inflammation de la cicatrice du BCG peut être observée entre le 1^er et le 4^e jour de fièvre.
Altération de l’état général et grande irritabilité sont fréquentes, dues à une méningite aseptique.
Durant cette phase aiguë, les complications cardiaques précoces à type de myocardite ou péricardite sont possibles.
Autres manifestations : douleurs abdominales, ascite, cholécystite alithiasique, voire hydrocholécyste, ou encore œdème douloureux scrotal.
à la phase subaiguë, les anévrismes coronaires sont à redouter ; d’autres artères musculaires de taille moyenne (brachiales ou fémorales) peuvent être touchées.
La desquamation du siège et des extrémités, en particulier péri-unguéale, se produit secondairement (fig. 1D).
Des arthrites et arthralgies surviennent chez 7,5 % des patients. Oligoarticulaires ou polyarticulaires, elles prédominent au niveau des grosses articulations.

Aucune anomalie biologique n’est pathognomonique. Le diagnostic est fait sur un faisceau d’arguments cliniques principalement et biologiques. Le syndrome inflammatoire est majeur, avec notamment une thrombocytose importante et une CRP franchement augmentée. Les transaminases et la bilirubinémie sont modérément élevées, par congestion intrahépatique. Sur le plan urinaire : leucocyturie aseptique (sur poche car la leucocyturie provient de l’urètre). Une méningite aseptique avec protéinorachie et glycorachie normales est possible.
Le dépistage et la surveillance cardiologique sont capitaux. Tout patient doit bénéficier d’un ECG et d’une échographie cardiaque à visée diagnostique, puis le suivi doit être régulier, au minimum à 2 semaines du début de la fièvre puis à 6 semaines pour l’échographie.
L’ECG répété quotidiennement à la phase aiguë recherche des troubles du rythme, de la dépolarisation, témoignant d’une myocardite ou d’une péricardite.
L’écho cardiaque traque dilatations et anévrismes coronaires (principal risque), insuffisance valvulaire ou cardiaque (myocardite). Le risque d’anévrisme est élevé chez les enfants de moins de 12 mois, et un nouvel anévrisme est rare après les 2 premières semaines d’évolution. Le diamètre coronaire interne est dit anormal si > 3 mm avant 5 ans et > 4 mm après 5 ans. La fièvre peut augmenter le diamètre de ces artères, justifiant de répéter cet examen en période d’apyrexie.

Dans les 10 jours suivant l’apparition de la fièvre, on injecte en IV 2 g/kg d’immunoglobulines. Une administration plus tardive peut se discuter en cas de diagnostic retardé avec fièvre persistante. Objectif : limiter l’apparition des anévrismes.
On associe l’aspirine à la dose de 30- 50 mg/kg/j en 4 fois pendant toute la phase fébrile (dose anti-inflammatoire). Dès l’apyrexie obtenue, la posologie est ensuite baissée à 3-5 mg/kg/j (dose anti- agrégant plaquettaire en monoprise). Ce traitement est maintenu 8 semaines.
Une persistance ou une réapparition de la fièvre et/ou de l’inflammation biologique dans les 48 heures après une première perfusion d’Ig IV définissent une résistance dont la fréquence est estimée à 20 %. Le rôle relatif d’une deuxième perfusion d’Ig IV, des corticoïdes, des anti- TNF, des inhibiteurs de la calcineurine, des statines et des anti-IL-1 n’a pas encore été déterminé. Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l’efficacité des anti- IL-1 et des anti-TNF.⁵

La principale complication est donc cardiaque, le risque d’anévrisme est de 25 % chez les enfants non traités, passant à 5 % chez ceux pris en charge. La mortalité est de 0,1 %. Il est admis que, même en l’absence d’atteinte coronaire, les patients ont un surrisque d’athérosclérose à l’âge adulte.
Le suivi cardiologique est essentiel.² Les sujets n’ayant pas d’anévrisme, ou ayant une ectasie coronaire transitoire, normalisée à 6 semaines, ne sont suivis qu’à court terme (aucune thérapeutique au long cours). Ceux avec un anévrisme de petite taille garderont un traitement par aspirine à dose anti- agrégant plaquettaire jusqu’à sa disparition. Si l’anévrisme est plus grand, une anticoagulation est ajoutée.