Un militaire de 25 ans, sans antécédent médico-chirurgical, consulte pour une douleur mécanique au niveau de l’avant-pied gauche. Elle est apparue à la suite d’un footing sur un terrain rocailleux, sans traumatisme relaté.
L’examen met en évidence une tuméfaction solide et une douleur à la palpation au niveau de la tête du 2e méta­tarsien. La flexion des orteils dévoile une dépression au niveau de l’articulation métatarsophalangienne, laissant apparaître très nettement le tendon extenseur qui semble en suspension (fig. 1).
Le repos sportif et la prise pendant cinq jours d’anti-inflammatoires non stéroïdiens n’améliorent pas la symptomatologie.
Les radiographies du pied de profil et de face (fig. 2) retrouvent une ostéocondensation, témoignant d’une hyperosotose au niveau de la tête du deuxième métatarsien, probablement séquellaire d’une ancienne fracture selon le compte-rendu radiologique. Le patient, sportif, assure n’avoir jamais eu de fracture.
Après trois semaines de repos et la persistance de la douleur limitant la marche, un scanner est réalisé, qui montre une nécrose de la tête du 2e métatarsien (fig. 3).

Cette ostéochondrite de la tête du 2e métatarsien, secondaire à une ostéonécrose aseptique, correspond à la maladie de Freiberg.1 L’origine en est multifactorielle : prédispositions génétiques, causes biomécaniques et vasculaires.2 Cette pathologie est liée à un trouble de la vascularisation de l’épiphyse pendant les poussées de croissance de l’enfant. Elle peut être aggravée par la multiplication de microtraumatismes liée à une activité sportive intense. Les femmes en sont plus souvent atteintes que les hommes (port de talons, pratique de la danse). Les 2es et 3es métatarsiens sont les plus touchés.
Le diagnostic est radiologique : ostéocondensation à la phase initiale, trait de fracture plus ou moins visible, élargissement de l’interligne articulaire et aplatissement de la tête métatarsienne si la nécrose est avancée.3 Le risque évolutif est une arthrose métatarsophalangienne.4
Le traitement dépend du degré de gravité.5 Lorsque la fracture est peu visible (diagnostic rarement fait à ce stade), le port de semelles orthopédiques est envisagé : appui rétrocapital et éventuelle excavation, pour mettre le métatarsien atteint au repos. L’infiltration locale de corticoïdes est également efficace.
La chirurgie est envisagée après échec du traitement orthopédique.2 Si des modifications de la tête métatarsienne sont observées, une résection-greffe est envisagée. À un stade plus évolué, une ostéotomie métatarsienne sous-capitale de réaxation de Gauthier (conservant la tête métatarsienne) est proposée.6 Parfois, la mise en place d’une prothèse totale en silicone ou métallique est nécessaire.
Références

1. Cerrato RA. Freiberg’s disease. Foot Ankle Clin 2011;16(4):647-58.
2. Talusan PG, Diaz-Collado PJ, Reach JS. Freiberg’s infraction : diagnosis and treatment. Foot Ankle Spec 2014;7(1): 52-6.
3. Shane A, Reeves C, Wobst G, et al. Second metatarsophalangeal joint pathology and Freiberg disease. Clin Podiatr Med Surg 2013;30(3):313-25.
4. Gauthier G. La maladie de Freiberg. In Cahiers Ens SOFCOT 1996;54(1):139-52.
5. Schade VL. Surgical Management of Freiberg’s infraction: a systematic review. Foot Ankle Spec 2015;8(6):498-519.
6. Valtin B. Les ostéotomies du col du 2e métatarsien type Gauthier dans le syndrome de surcharge du 2e rayon. Med Chir Pied 1995;11(3):155-8.

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