La nouvelle organisation de la profession d’ophtalmologiste

Depuis les années 2000, la prise en charge des patients dans les structures ophtalmologiques (cabinets de ville et hôpitaux) a évolué par étapes successives. Le fil directeur a été de décharger l’ophtalmologiste de tâches pouvant être confiées à d’autres professionnels du secteur, sans affecter la prise en charge des patients.

Depuis vingt ans, nous assistons à une évolution majeure du champ de compétences des orthoptistes et des opticiens. Elle s’est faite sous l’influence prépondérante des ophtalmologistes mais également des autres professions de la filière visuelle, et ceci de façon désordonnée et  non consensuelle, ce qui explique que la situation actuelle soit confuse – et d’ailleurs non stabilisée pour l’heure. 

Les assistants médicaux, en l’occurrence les orthoptistes (encadré 1), ont été introduits dans les cabinets d’ophtalmologie à la suite du rapport Berland de 2006.¹ L’examen ophtalmologique comprend classiquement sept étapes : interrogatoire, mesure de l’acuité visuelle, mesure de la pression intraoculaire, examen de la motilité oculaire, examen de l’œil, synthèse et décision thérapeutiques ; confier les quatre premières à l’orthoptiste permet de gagner environ dix minutes de temps médical, qui peuvent être utilisées pour voir un autre patient de la file active, ou une urgence.

Quelques années plus tard, une nouvelle étape a été franchie dans la délégation de tâches : il est devenu possible d’orienter vers l’orthoptiste des patients de 6 à 50 ans ne se plaignant de rien et souhaitant seulement un renouvellement de leurs lunettes. L’examen est entièrement assuré par un orthoptiste salarié d’une structure, et le dossier est analysé a posteriori par l’ophtalmologiste employeur. Les ordonnances sont ensuite envoyées au patient. Ce mode de fonctionnement, issu de l’article 51 de la loi HPST (portant réforme de l’hôpital et relative aux ­patients, à la santé et aux territoires), est entré dans le droit commun en 2018.

Le protocole « Muraine » – du nom du professeur du centre hospitalo-universitaire de Rouen qui l’a initié – lui a fait suite. Sa particularité est de fonctionner à distance, dans un poste avancé d’ophtalmologie situé à quelques dizaines de kilomètres de la structure principale. Il concerne les patients de la même tranche d’âge (6 à 50 ans) qui ­souhaitent une ordonnance de lunettes. 

Les protocoles organisationnels – terme introduit dans le décret de compétence des orthoptistes de 20162 – permettent d’organiser de façon extrêmement souple l’activité des cabinets d’ophtalmologie, en confiant aux orthoptistes les examens complémentaires, sous réserve qu’un protocole soit rédigé et signé par les deux parties (sans passage devant la Haute Autorité de santé).

Ces quatre avancées étaient portées par les ophtalmologistes. En juin 2017,3 c’est en revanche le Syndicat national autonome des orthoptistes (SNAO) qui a obtenu le droit de coter 22,10 euros (AMY 8,5) une réfraction prescrite par un médecin, quel qu’il soit. Cette autorisation de cotation n’a aucune limite d’âge et ne dépend d’aucune condition particulière concernant le patient. 

Enfin, l’article 68 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2022 affranchit les orthoptistes de l’obligation d’intervenir sur prescription sous certaines conditions.^4,5 Ils obtiennent ainsi le droit de recevoir des patients pour prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaires. Ils peuvent aussi­réaliser, chez l’enfant, le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction. 

Dès 2006, les opticiens ont pu renouveler les lunettes,⁶ avec déclenchement de la prise en charge par les mutuelles et, pour une part très modeste, par la Sécurité ­sociale (encadré 2).

Pour les ophtalmologistes, l’organisation considérée aujourd’hui comme normale est celle dans laquelle il est aidé par un ou plusieurs orthoptistes. 

Trois autres modes de fonctionnement, encore un peu confidentiels, préfigurent ce que sera le paysage ophtalmologique des années futures :

• le poste avancé ophtalmologique est un cabinet secondaire dans lequel exerce un binôme orthoptiste-secrétaire et dans lequel intervient régulièrement un ophtalmologiste (majoritairement en télé-expertise). Ce système s’inscrit dans la continuité du protocole « Muraine » mais sans les contraintes d’âge ;
• la télémédecine est une voie qui a été ouverte par le groupe Point Vision grâce à une expérimentation avec la Caisse ­nationale d’assurance maladie (Cnam) ;
• la télé-ophtalmologie mobile développe une prise en charge originale dans des camions qui circulent dans plusieurs départements d’Île-de-France avec une téléconsultation effectuée à partir du service OphtalmoPôle de l’hôpital Cochin (AP-HP).

À côté des offres de soins ophtalmo­logiques émergent des organisations purement orthoptiques qui aident leurs membres à proposer un premier recours. Ces structures s’adossent à une expertise ophtalmologique restant en retrait. Le réseau E-ophtalmo, positionné initialement sur le dépistage de la rétinopathie diabétique, et le réseau Relais Vision, offrant une prise en charge de la prescription de lunettes conforme au protocole « Muraine » (c’est-à-dire de 6 à 50 ans), en sont des exemples.

Le rôle du médecin généraliste se situe à plusieurs niveaux :

• il dépiste la survenue de troubles visuels : amblyo­pie chez l’enfant, dégénérescence macu­laire liée à l’âge (DMLA) chez l’adulte ;
• il dépiste la perte de vision due au passage de DMLA sèche à DMLA exsudative (qui n’est souvent perçue par le patient qu’avec trois mois de retard) ou la reprise d’une activité exsudative, en conseillant au patient de se tester une fois par semaine en fermant un œil et en regardant une cible structurée ;
• il prend en charge les pathologies ophtalmologiques courantes (conjonctivites, chalazion, orgelet…) ;
• il diagnostique les urgences ophtalmologiques (corps étranger, kératite, uvéite, abcès de cornée…) et oriente les patients.

Le médecin généraliste ne peut pas prescrire d’équipement d’optique en l’absence de connaissances spécifiques. Il peut, en revanche, valider la prescription d’un ortho­ptiste. 

Le paysage va être complété, d’ici quelques années, par l’arrivée de l’intelligence artificielle, qui permettra, par exemple, l’analyse en temps réel de tous les clichés de rétine des patients diabétiques sans passer par l’ophtalmologiste. 

Il reste des désaccords au sein de la sphère ophtalmologique, notamment sur les évolutions organisationnelles à favoriser. Le choix doit se faire entre un travail à l’ancienne – avec beaucoup d’ophtalmologistes mais aidés par des orthoptistes – et une organisation plus novatrice – avec des délégations poussées et moins de praticiens. Dans tous les cas, les ophtalmologistes doivent s’organiser pour répondre aux besoins de la population et des territoires.

L’auteur déclare avoir une participation financière dans le capital de e-Ophtalmo et avoir participé à des interventions ponctuelles pour Point Vision.