Dans l’arsenal thérapeutique du psoriasis, la photothérapie est un traitement utilisé depuis plus de 40 ans, et qui garde une place importante malgré l’apparition récente de nouveaux traitements systémiques.
Les deux types de photothérapie utilisés pour le psoriasis sont la photothérapie aux rayons ultraviolets de type A (PUVAthérapie), dont les premiers essais remontent à 1974, et la photothérapie UVB-TL01, apparue au début des années 1990.
La PUVAthérapie repose sur la photo-activation d’un médicament photosensibilisant, le psoralène, par une lumière activatrice, le rayonnement ultraviolet A. En France, le psoralène utilisé est le 8-méthoxypsoralène, administré par voie générale 2 heures avant l’irradiation, ou par balnéoPUVA (immersion dans une solution aqueuse de psoralène) pour le psoriasis palmo-plantaire.
Les UVB-TL01 sont des rayons ultraviolets de type B (UVB) à émission spectrale très étroite, autour de 311 nm, et ne nécessitant pas de prémédication.
La photothérapie conduit, à la suite de réactions photochimiques directes ou photosensibilisées impliquant des molécules-clés du métabolisme cellulaire, à des effets antiprolifératifs et immunomodulateurs. Il est à noter que les « cabines de bronzage » grand public délivrent principalement des rayons ultraviolets de type A, et n’ont pas la même efficacité, avec des risques liés à l’absence de dosimétrie précise et de suivi médical.
Les deux types de photothérapie utilisés pour le psoriasis sont la photothérapie aux rayons ultraviolets de type A (PUVAthérapie), dont les premiers essais remontent à 1974, et la photothérapie UVB-TL01, apparue au début des années 1990.
La PUVAthérapie repose sur la photo-activation d’un médicament photosensibilisant, le psoralène, par une lumière activatrice, le rayonnement ultraviolet A. En France, le psoralène utilisé est le 8-méthoxypsoralène, administré par voie générale 2 heures avant l’irradiation, ou par balnéoPUVA (immersion dans une solution aqueuse de psoralène) pour le psoriasis palmo-plantaire.
Les UVB-TL01 sont des rayons ultraviolets de type B (UVB) à émission spectrale très étroite, autour de 311 nm, et ne nécessitant pas de prémédication.
La photothérapie conduit, à la suite de réactions photochimiques directes ou photosensibilisées impliquant des molécules-clés du métabolisme cellulaire, à des effets antiprolifératifs et immunomodulateurs. Il est à noter que les « cabines de bronzage » grand public délivrent principalement des rayons ultraviolets de type A, et n’ont pas la même efficacité, avec des risques liés à l’absence de dosimétrie précise et de suivi médical.
Indications de la photothérapie du psoriasis
La photothérapie se place dans les traitements systémiques du psoriasis. L’indication est portée sur la sévérité et l’étendue de la poussée de psoriasis (intéressant au moins 40 % de la surface corporelle), ou l’existence d’un retentissement sévère sur la qualité de vie, la comparaison du rapport bénéfice-risque avec les autres possibilités de traitement, la disponibilité de cabines à proximité et la disponibilité du patient (facteurs essentiels de l’observance thérapeutique), les doses d’ultraviolets cumulées lors des cures précédentes et l’absence de contre-indications.
Il est à noter que l’amélioration du psoriasis par le soleil n’est pas prédictive du résultat de la photothérapie, il ne faut donc pas exclure de ce traitement les patients non améliorés par le soleil.
Les limites de la photothérapie sont les zones inaccessibles aux rayons ultraviolets (cuir chevelu, sillon interfessier et organes génitaux). Les ongles répondent peu à la photothérapie, et certaines localisations sont classiquement plus réfractaires (coudes, genoux, jambes). Elle n’est pas indiquée pour le psoriasis pustuleux généralisé ou le psoriasis érythrodermique.
Il est à noter que l’amélioration du psoriasis par le soleil n’est pas prédictive du résultat de la photothérapie, il ne faut donc pas exclure de ce traitement les patients non améliorés par le soleil.
Les limites de la photothérapie sont les zones inaccessibles aux rayons ultraviolets (cuir chevelu, sillon interfessier et organes génitaux). Les ongles répondent peu à la photothérapie, et certaines localisations sont classiquement plus réfractaires (coudes, genoux, jambes). Elle n’est pas indiquée pour le psoriasis pustuleux généralisé ou le psoriasis érythrodermique.
Bilan préthérapeutique
L’interrogatoire et l’examen du patient doivent rechercher la prise de médicaments photosensibilisants, des contre-indications ou des éléments imposant des explorations complémentaires.
Il n’y a pas de bilan paraclinique systématique pour la photothérapie UVB-TL01. En cas de photosensibilité ou de suspicion de lupus ou de connectivite, on doit doser les anticorps antinucléaires et anti-Ro/SSA. Avant de réaliser une PUVAthérapie, un dosage de la créatinine et des transaminases doit être demandé (pas de suivi si normal), ainsi qu’un examen ophtalmologique (certains le recommandent seulement pour les sujets âgés, diabétiques, atopiques, ou en cas de troubles ophtalmologiques connus).
Il n’y a pas de bilan paraclinique systématique pour la photothérapie UVB-TL01. En cas de photosensibilité ou de suspicion de lupus ou de connectivite, on doit doser les anticorps antinucléaires et anti-Ro/SSA. Avant de réaliser une PUVAthérapie, un dosage de la créatinine et des transaminases doit être demandé (pas de suivi si normal), ainsi qu’un examen ophtalmologique (certains le recommandent seulement pour les sujets âgés, diabétiques, atopiques, ou en cas de troubles ophtalmologiques connus).
Modalités pratiques
Une entente préalable est envoyée à la Sécurité sociale avant le début des séances.
Les séances de photothérapie sont réalisées 3 fois par semaine, espacées de 48 heures, et ce pour un total de 20 à 30 séances en moyenne.
Des études semblent montrer qu’une efficacité similaire peut être obtenue en réalisant les séances 2 fois par semaine pour la PUVAthérapie ;1 l’effet serait cependant inférieur au rythme de 2 fois par semaine pour les UVB-TL01.2 Les doses sont augmentées progressivement selon un protocole dépendant du phototype du patient.
Pendant la séance, la protection oculaire est réalisée par des coques opaques. En cas de PUVAthérapie, cette protection doit être prolongée dans les 12 heures suivant la prise de psoralène par le port de lunettes de soleil. Les lunettes doivent être portées en cas d’exposition au soleil (direct ou à travers une vitre) ou à un éclairage fluorescent, les lampes à incandescence sont en revanche sans danger.
Les organes génitaux masculins doivent être protégés pendant la séance et il est également conseillé de protéger le visage si celui-ci n’est pas atteint.
Pendant les 8 heures suivant la prise de psoralène, l’exposition solaire cutanée doit être interdite.
L’association aux traitements locaux, en particulier dermocorticoïdes et kératolytiques, est encouragée afin de faciliter et de raccourcir la photothérapie.
L’association à l’acitrétine est également classique, permettant un effet synergique ; elle est particulièrement intéressante si les plaques sont épaisses.
Les séances de photothérapie sont réalisées 3 fois par semaine, espacées de 48 heures, et ce pour un total de 20 à 30 séances en moyenne.
Des études semblent montrer qu’une efficacité similaire peut être obtenue en réalisant les séances 2 fois par semaine pour la PUVAthérapie ;1 l’effet serait cependant inférieur au rythme de 2 fois par semaine pour les UVB-TL01.2 Les doses sont augmentées progressivement selon un protocole dépendant du phototype du patient.
Pendant la séance, la protection oculaire est réalisée par des coques opaques. En cas de PUVAthérapie, cette protection doit être prolongée dans les 12 heures suivant la prise de psoralène par le port de lunettes de soleil. Les lunettes doivent être portées en cas d’exposition au soleil (direct ou à travers une vitre) ou à un éclairage fluorescent, les lampes à incandescence sont en revanche sans danger.
Les organes génitaux masculins doivent être protégés pendant la séance et il est également conseillé de protéger le visage si celui-ci n’est pas atteint.
Pendant les 8 heures suivant la prise de psoralène, l’exposition solaire cutanée doit être interdite.
L’association aux traitements locaux, en particulier dermocorticoïdes et kératolytiques, est encouragée afin de faciliter et de raccourcir la photothérapie.
L’association à l’acitrétine est également classique, permettant un effet synergique ; elle est particulièrement intéressante si les plaques sont épaisses.
Effets indésirables et contre-indications
Les effets indésirables de la photothérapie sont séparés en deux catégories : risques immédiats (le plus souvent peu problématiques) et risques retardés (tableau 1).
La réaction phototoxique est un érythème immédiat par surdosage à la suite d’une mauvaise appréciation du phototype, d’une erreur dans la prise du psoralène, d’une erreur de réglage ou de la prise de médicaments photosensibilisants.
Le risque cancérigène, dépendant de la dose d’ultraviolets reçue, est au centre des préoccupations avec toute photothérapie.
Pour la PUVAthérapie, ce risque est établi et quantifié grâce à des études de cohorte fiables.3 Elles ont montré un risque augmenté pour le carcinome épidermoïde, moindre pour le carcinome basocellulaire et le mélanome. Ce risque dépend de la dose reçue : les carcinomes épidermoïdes n’apparaissent que chez 6 % des patients ayant reçu moins de 100 séances, contre 27 % de ceux ayant dépassé 260 séances (risque relatif de 42 par rapport à la population générale).
Pour les UVB-TL01, ce risque n’est actuellement pas quantifié de manière précise. Il est souvent considéré que le risque cancérigène des UVB-TL01 est inférieur à celui de la PUVAthérapie.
Il paraît raisonnable de considérer qu’au-delà d’un total de plus de 250 séances de photothérapie (PUVAthérapie et/ou UVB-TL01), il existe un risque accru de cancers cutanés chez certaines personnes.
Ces données sont pondérées en particulier en fonction du phototype du patient, de l’intensité de l’exposition solaire naturelle et de l’utilisation de cabines de bronzage, ainsi qu’en fonction du nombre de nævus et de l’existence de nævus atypiques.
Chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances, il est indispensable de surveiller leur tégument une fois par an, tout en les éduquant au dépistage des cancers cutanés.
Les contre-indications à la photothérapie sont résumées dans le tableau 2.
La réaction phototoxique est un érythème immédiat par surdosage à la suite d’une mauvaise appréciation du phototype, d’une erreur dans la prise du psoralène, d’une erreur de réglage ou de la prise de médicaments photosensibilisants.
Le risque cancérigène, dépendant de la dose d’ultraviolets reçue, est au centre des préoccupations avec toute photothérapie.
Pour la PUVAthérapie, ce risque est établi et quantifié grâce à des études de cohorte fiables.3 Elles ont montré un risque augmenté pour le carcinome épidermoïde, moindre pour le carcinome basocellulaire et le mélanome. Ce risque dépend de la dose reçue : les carcinomes épidermoïdes n’apparaissent que chez 6 % des patients ayant reçu moins de 100 séances, contre 27 % de ceux ayant dépassé 260 séances (risque relatif de 42 par rapport à la population générale).
Pour les UVB-TL01, ce risque n’est actuellement pas quantifié de manière précise. Il est souvent considéré que le risque cancérigène des UVB-TL01 est inférieur à celui de la PUVAthérapie.
Il paraît raisonnable de considérer qu’au-delà d’un total de plus de 250 séances de photothérapie (PUVAthérapie et/ou UVB-TL01), il existe un risque accru de cancers cutanés chez certaines personnes.
Ces données sont pondérées en particulier en fonction du phototype du patient, de l’intensité de l’exposition solaire naturelle et de l’utilisation de cabines de bronzage, ainsi qu’en fonction du nombre de nævus et de l’existence de nævus atypiques.
Chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances, il est indispensable de surveiller leur tégument une fois par an, tout en les éduquant au dépistage des cancers cutanés.
Les contre-indications à la photothérapie sont résumées dans le tableau 2.
Choix du type d’ultraviolets
Le choix du type d’ultraviolets dépend de multiples critères (contraintes et contre-indications de la prise du psoralène, risques liés au traitement, caractéristiques cliniques du psoriasis).
La photothérapie UVB-TL01 a l’avantage de la facilité de réalisation (pas de protection oculaire en dehors de la séance), et entraîne un taux moindre d’effets indésirables immédiats et à long terme (en particulier le risque cancérigène est inférieur).
Les taux d’efficacité sont supérieurs pour la PUVAthérapie, surtout en cas de psoriasis sévère en grandes plaques. Avec une PUVAthérapie au rythme de 3 séances par semaine, un blanchiment complet ou quasi complet est obtenu dans 80 à 90 % des cas après 15 à 25 séances.1 Avec les UVB-TL01, une amélioration de 80 % peut être espérée dans 60 à 90 % des cas en 25 à 30 séances.2
Au total, les photothérapeutes français4, 5 recommandent le plus souvent en première intention une photothérapie UVB-TL01 sauf pour le psoriasis étendu sévère en grandes plaques épaisses ou chez les adultes de phototype foncé (tableau 3).
La photothérapie UVB-TL01 a l’avantage de la facilité de réalisation (pas de protection oculaire en dehors de la séance), et entraîne un taux moindre d’effets indésirables immédiats et à long terme (en particulier le risque cancérigène est inférieur).
Les taux d’efficacité sont supérieurs pour la PUVAthérapie, surtout en cas de psoriasis sévère en grandes plaques. Avec une PUVAthérapie au rythme de 3 séances par semaine, un blanchiment complet ou quasi complet est obtenu dans 80 à 90 % des cas après 15 à 25 séances.1 Avec les UVB-TL01, une amélioration de 80 % peut être espérée dans 60 à 90 % des cas en 25 à 30 séances.2
Au total, les photothérapeutes français4, 5 recommandent le plus souvent en première intention une photothérapie UVB-TL01 sauf pour le psoriasis étendu sévère en grandes plaques épaisses ou chez les adultes de phototype foncé (tableau 3).
Références
1. Buckley DA, Heazy E, Rogers S. A comparison of twice-weekly MPD-PUVA and three times-weekly skin typing-PUVA regimens for the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133:417-22.
2. Cameron H, Dawe RS, Yule S, Murphy J, Ibbotson SH, Ferguson J. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaques psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8.
3. Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1278-84.
4. Schmutz JL, Jeanmougin M, Martin S, Amblard P, Thomas P. Recommandations de la Société française de photodermatologie pour la PUVAthérapie systémique dans le psoriasis vulgaire. Ann Dermatol Venereol 2000;127:753-9.
5. Beani JC, Jeanmougin M. Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris: good practice guideline and recommendations of the French Society of Photodermatology. Ann Dermatol Venereol 2010;137:21-31
2. Cameron H, Dawe RS, Yule S, Murphy J, Ibbotson SH, Ferguson J. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaques psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8.
3. Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1278-84.
4. Schmutz JL, Jeanmougin M, Martin S, Amblard P, Thomas P. Recommandations de la Société française de photodermatologie pour la PUVAthérapie systémique dans le psoriasis vulgaire. Ann Dermatol Venereol 2000;127:753-9.
5. Beani JC, Jeanmougin M. Narrow-band UVB therapy in psoriasis vulgaris: good practice guideline and recommendations of the French Society of Photodermatology. Ann Dermatol Venereol 2010;137:21-31
