La ponction lombaire chez l’enfant : indications, réalisation et complications

*La version numérique de cet article a été mise à jour le 2 juillet 2024.

Une ponction lombaire consiste à recueillir du liquide céphalorachidien (LCR) dans un but diagnostique et/ou thérapeutique au niveau de l’espace sous-arachnoïdien lombaire, par une aiguille introduite en dessous de la terminaison de la moelle épinière. Cette mise au point présente des connaissances théoriques et pratiques sur ce geste technique, en précisant les indications principales, contre-indications et circonstances nécessitant un examen paraclinique préalable, les étapes de réalisation, la prévention de la douleur et de l’anxiété générées par cet examen et les principales complications.

La principale indication est le diagnostic d’une infection du système nerveux central¹ qui, chez le nourrisson, peut se manifester par un tableau clinique plus subtil que chez l’adulte. Ainsi, un certain nombre de situations cliniques sont des indications à une ponction lombaire,^{2, 3} qui peuvent varier selon les protocoles de chaque service d’urgence pédiatrique et évoluer avec les données d’études récentes :
– fièvre chez un nouveau-né de moins de 1 mois ;
– fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois ayant des signes clinico-biologiques de sepsis, même si un foyer infectieux est identifié (nourrisson dit « à haut risque d’infection bactérienne sévère ») : anomalies du tonus, du comportement (somnolence, geignement, modification du cri, enfant inconsolable, absence de contact), ou de la coloration (cyanose, anomalie de la circulation périphérique) ; bilan sanguin : protéine C réactive > 20 mg/L, procalcitonine > 0,5 ng/mL, leucocytes < 5 G/L ou > 15 G/L ;
– enfants de 3 mois et plus dont le tableau clinique est compatible avec une méningite : une fièvre avec des signes cliniques de sepsis sans foyer infectieux identifié ; une fièvre avec des céphalées et une raideur de la nuque, en gardant à l’esprit qu’avant 2 ans la raideur de la nuque est souvent absente, avec plutôt une hypotonie axiale associée à des anomalies du comportement et/ou à une fontanelle bombée. À cet âge, le tableau est parfois frustre, marqué simplement par des vomissements fébriles isolés ; une fièvre avec des troubles de la conscience (indication à une tomodensitométrie [TDM] cérébrale auparavant) ; une crise convulsive en contexte fébrile associée à un syndrome méningé, et la ponction se discute en cas de crises convulsives hyperthermiques complexes⁴ (durée supérieure à 15 minutes, crise focale ou crises répétées) ou avec des troubles de la conscience ou un examen neurologique anormal au décours (indication à une TDM cérébrale auparavant) ou chez un enfant de moins de 12 mois dont les vaccinations ne sont pas à jour.⁵
En cas de paralysie faciale périphérique, l’indication d’une ponction lombaire se discute à la recherche d’une maladie de Lyme, en fonction d’éléments cliniques et de l’anamnèse associés.
D’autres indications spécialisées concernent l’exploration d’un processus inflammatoire ou démyélinisant du système nerveux central ou de maladies métaboliques ou de cancers rares. La ponction lombaire est également effectuée pour le diagnostic et le traitement d’une hypertension intracrânienne idiopathique, et parfois pour le diagnostic d’une hémorragie sous-arachnoïdienne non mise en évidence à la TDM. Enfin, pour certaines indications, l’accès à l’espace sous- arachnoïdien permet l’injection d’agents anesthésiques, de chimiothérapies ou de produits de contraste.

Les deux principales contre-indications à la ponction lombaire sont une hypertension intracrânienne liée à un effet de masse, et une anomalie de l’hémostase significative non corrigée.^{1, 6}

Les causes d’une hypertension intra- crânienne avec un effet de masse sont principalement les tumeurs cérébrales, l’hémorragie intracrânienne, la thrombophlébite cérébrale et l’abcès cérébral. Chez l’adulte,^{7, 8} des critères cliniques associés à ces diag- nostics ont été identifiés et imposent la réalisation d’une TDM cérébrale avant la ponction lombaire. En transposant ces données à l’enfant, on considère que toute altération sévère de la conscience ou signe neurologique focal impose la réalisation d’une TDM cérébrale avant de faire une ponction lombaire. De même, un épisode convulsif récent (en dehors d’une crise convulsive hyperthermique simple) ou un terrain immunodéprimé rendent licites la réalisation d’une imagerie cérébrale avant une éventuelle ponction lombaire.⁹ La complication redoutée est l’engagement cérébral, qui se produit en cas de gradient de pression anormal dans le système nerveux central, mais ce risque n’existe pas si la pression intracrânienne est élevée uniformément dans l’ensemble du système nerveux central (hypertension intracrânienne idiopathique).

La numération plaquettaire et le bilan d’hémostase préalable ne sont pas systématiques, mais sont cherchés systématiquement des antécédents de trouble constitutionnel de l’hémostase, la prise d’un traitement anticoagulant par héparine ou antagoniste de la vitamine K ou la prise d’antiagrégants à forte dose, et enfin la présence de signes hémorragiques ou tout contexte évoquant une thrombopénie sévère. Un taux de plaquettes supérieur ou égal à 50 G/L est en général requis,^{6, 10} de même qu’un international normalized ratio inférieur à 1,5 (ou un taux de prothrombine > 60 %),⁶ et un temps de céphaline activée inférieur à 1,5 fois le témoin. L’aspirine à dose antiagrégante ne représente pas une contre-indication,¹¹ mais pour les autres antiagrégants et les anticoagulants, le traitement doit être interrompu avec un délai propre à chacun.^{6, 12, 13} Dans tous les cas, la balance bénéfice-risque de la réalisation d’une ponction lombaire comparée à l’arrêt du traitement doit être discutée.¹¹

D’autres situations évidentes sont des contre-indications à une ponction lombaire telles qu’une infection de la peau au niveau du site de la ponction lombaire, une anomalie anatomique locale malformative ou traumatique et une instabilité hémodynamique ou une détresse respiratoire.¹
Dans tous les cas, si l’enfant a une indication à un traitement urgent telle une antibiothérapie, l’initiation de ce traitement ne doit en aucun cas être retardée par la réalisation d’un examen paraclinique ou l’attente des conditions requises à la réalisation de la ponction lombaire. Dans ce cas, une hémoculture préalable est au mieux réalisée avant l’administration de l’antibiothérapie.⁹

Voir la vidéo : La ponction lombaire en pédiatrie

Après avoir apporté une information adaptée à l’enfant et sa famille, l’interrogatoire et l’examen physique cherchent à identifier les contre- indications à la ponction lombaire. Le vécu de l’enfant tels des gestes douloureux antérieurs, son degré d’angoisse et d’opposition sont évalués pour choisir les moyens non pharmacologiques (distraction…) et les antalgiques et/ou anxiolytiques à administrer (tableau 1).^{3, 14-16}
Le choix de l’aiguille à ponction dépend de l’âge de l’enfant avec une tendance actuelle à favoriser l’utilisation d’aiguilles de plus en plus fines ou atraumatiques pour les ponctions à visée diagnostique.¹⁷
Le geste se réalise stérilement, l’enfant en position assise ou allongée (fig. 1),⁶ avec dans les deux cas l’importance de maintenir le bas du dos arrondi et le rachis bien droit. Ces deux positions visent à maximiser la distance entre les processus épineux lombaires, pour permettre le passage de l’aiguille. La mesure de la pression du LCR ne peut se faire qu’en position allongée.
La palpation des bords supérieurs des deux crêtes iliaques permet de repérer une ligne imaginaire (« planum supracristal ») qui passe par le processus épineux L4 (fig. 1).^{3, 6} Les espaces L3-L4, L4-L5 et L5-S1 sont adéquats pour réaliser la ponction lombaire.^{6, 9, 18}
Les processus épineux étant plats chez l’enfant par rapport à l’adulte, l’aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan vertical du dos du patient, au milieu de l’espace interépineux choisi. Chez le grand adolescent/adulte, la ponction est effectuée 1 cm sous la pointe du processus épineux supérieur et l’aiguille enfoncée avec un angle de 15-20° en direction crâniale vers l’ombilic.⁹ Le stylet doit être régulièrement enlevé à mesure que l’aiguille est enfoncée jusqu’à visualisation du reflux de LCR dans l’aiguille. Les différentes structures traversées par l’aiguille sont schématisées dans la figure 2. On peut ressentir une légère augmentation puis une perte de résistance au passage du ligament jaune et de la dure-mère avant l’entrée dans l’espace sous- arachnoïdien, mais ce ressaut peut manquer chez le jeune enfant, car le ligament est alors très mince.¹
Le LCR est recueilli par un assistant en comptant au moins 10 gouttes par tube.³ À la fin du recueil, le stylet est replacé dans l’aiguille,¹⁹ avant de retirer cette dernière.

Une butée contre une résistance osseuse quelques millimètres après avoir franchi la peau indique que l’aiguille rencontre un processus épineux, et nécessite son retrait. Une butée plus en profondeur peut être liée à la rencontre du mur vertébral postérieur, nécessitant de retirer l’aiguille de quelques millimètres et vérifier l’obtention d’un écoulement de LCR. La présence d’un vaste plexus veineux bordant la paroi ventrale de l’espace sous-arachnoïdien rend préférable de ne pas enfoncer trop profondément l’aiguille pour éviter une ponction traumatique (fig. 2).¹ Chez l’enfant, la profondeur appropriée de l’insertion de l’aiguille pour entrer dans l’espace sous-arachnoïdien (tableau 2) est estimée par des formules en fonction du gabarit de l’enfant.^20-22
Un reflux de coloration rosée témoigne de la présence d’hématies mélangées au LCR dans le cadre d’une ponction lombaire traumatique. Le recueil du liquide doit se poursuivre et cette coloration va s’estomper à mesure, à la différence d’un saignement lié à une hémorragie sous-arachnoïdienne. Les conséquences cliniques d’une ponction traumatique sont nulles mais cela complique l’interprétation des analyses du LCR.⁶ L’utilisation d’une crème anesthésique locale a montré chez l’enfant une diminution de la survenue de ponctions lombaires traumatiques.²³
Un reflux de sang rouge vif et qui ne s’estompe pas correspond à une ponction d’un vaisseau sanguin ; il faut alors retirer l’aiguille et réessayer la procédure sur un autre espace interépineux.

Lors de l’examen visuel, le LCR est normalement eau de roche. Une opalescence signe son hypercellularité à partir de 200 à 400 leucocytes/mm³)¹ et une coloration rosée témoigne de la présence d’hématies. Au moins trois tubes sont prélevés pour permettre des analyses en bactériologie, en biochimie et en hématologie ; un quatrième tube destiné à des analyses complémentaires peut être conservé au congélateur en attendant les premiers résultats.
La composition du LCR varie en fonction de l’âge (tableau 3),²⁴ la cellularité et la protéinorachie étant plus élevées avant 2 mois du fait de l’immaturité de la barrière hémato-encéphalique.

Les céphalées post-ponction lombaire apparaissent dans les 5 jours qui suivent la ponction²⁵ et se résolvent en moins d’une semaine. Elles sont intensifiées par la position debout, la toux et peuvent s’accompagner de nausées, de vomissements, de vertiges et d’acouphènes. Chez l’enfant, les céphalées post-ponction lombaire surviennent plus souvent après l’âge de 10 ans.²⁶ Leur prévention repose sur l’utilisation d’aiguilles à ponction lombaire plus fines ou atraumatiques^{6, 9, 25, 27, 28} et le replacement du stylet à la fin du geste.¹⁹
Par ailleurs, il a été montré que l’orientation du tranchant de l’aiguille, lorsqu’elle a une pointe biseautée, vers le flanc du patient permettait de réduire l’incidence des céphalées post-ponction chez l’adulte²⁹ mais ce facteur n’a pas été constaté chez l’enfant.²⁶ En revanche, il n’a pas été montré d’intérêt à rester couché sur le dos après le geste ou à s’hydrater abondamment.^{9, 30}
Chez l’enfant, les douleurs lombaires après une ponction lombaire sont plus fréquentes que les céphalées.²⁶ Elles sont bénignes et se résolvent rapidement.
Une hémorragie spinale sous-durale ou épidurale survient exceptionnellement, se manifestant par une douleur lombaire ou radiculaire sévère peu après la réalisation de la ponction lombaire, et éventuellement un syndrome de la queue de cheval, faisant indiquer une imagerie par résonance magnétique médullaire en urgence.⁶
L’engagement cérébral peut survenir en cas d’hypertension intracrânienne avec un effet de masse et se manifeste par une détérioration neurologique et/ou des troubles végétatifs de survenue brutale après le geste.
Enfin, une méningite post-ponction lombaire survient exceptionnellement, efficacement prévenue par la réalisation du geste dans des conditions stériles.

Les spécificités pédiatriques de la réalisation d’une ponction lombaire concernent non seulement la préparation du geste mais également la procédure elle-même. Les connaissances théoriques et l’expérience pratique sont des facteurs associés à la réussite du geste. De futures études devront préciser l’intérêt d’un apprentissage par simulation sur un mannequin de tâche pour cette procédure, et en évaluer le bénéfice.