Larmoiement du sujet âgé : les causes sont multiples

Sont abordées ici les anomalies des paupières et des voies lacrymales.
Évacuation des larmes : perturbée par une malposition de la paupière inférieure ou par une obstruction partielle de la voie lacrymale.

Enroulement vers l’arrière de la paupière inférieure, dont le bord libre et les cils viennent frotter la cornée (fig. 1).
Physiopathologie :
– laxité palpébrale : par relâchement horizontal des tendons et du tarse qui apparaît au fil des années, diminuant la tension du bord palpébral contre le globe ;
– relâchement des abaisseurs de la paupière inférieure (facteur vertical) ;
– les cils au contact de la cornée provoquent une érosion superficielle douloureuse : par réflexe de défense, le muscle orbiculaire qui ferme l’œil se contracte ; puis cette contraction/contracture devient permanente et spasmodique, pérennisant l’entropion ;
– énophtalmie : liée au vieillissement des structures orbitaires, diminue la tension de la sangle tarso-ligamentaire au contact du globe.
Chirurgie très codifiée :
– vise à retendre la paupière dans l’axe horizontal et vertical en restituant l’anatomie (sous anesthésie locale, de préférence avec une légère sédation, en ambulatoire) ;
– raccourcissement de la paupière inférieure dans sa portion externe soit par une résection pentagonale (on enlève quelques millimètres au tiers externe du bord libre pour retendre la sangle, fig. 2) soit par canthopexie externe (remise en tension à l’extrémité latérale après désolidarisation de la paupière de son attache au périoste orbitaire, puis refixation, fig. 3) ;
– correction du relâchement des rétracteurs par plicature avec des sutures résorbables ;
– résection de l’excès de fibres musculaires accumulées au bord palpébral (pour supprimer la contraction spasmodique).
Sutures éversantes à « paupière fermée » :
– si la chirurgie classique est impossible ou contre-indiquée transitoirement (traitement anticoagulant récent) ;
– 3 sutures doublement serties transpalpébrales sans incision cutanée, réalisées sous anesthésie locale ; bon résultat anatomique et fonctionnel à 12-18 mois.
Thérapeutiques médicales :
– toxine botulique A : si contre-indication temporaire ou définitive à la chirurgie (mauvais état général, patient sous anticoagulants) ; 3-4 injections réparties en sous-cutané sur toute la paupière inférieure (fig. 4) ; l’effet dure environ 3 à 6 mois ; ensuite : chirurgie ou répétition des injections ;
– traitements locaux : collyres (antiseptique : Vitabact ; antibiotique : Tobrex), gel à l’acide hyaluronique (Hyabak, collyre mouillant Théalose) et pommades (Tobrex ; pommade à la vitamine A) pour pallier l’érosion cornéenne par les cils.

Physiopathologie :
– phénomène de relâchement palpébral (comme dans l’entropion) ; la perte de contact de la paupière se fait vers l’avant, sur un œil plus globuleux (fig. 5) ;
– gêne liée à un éventuel larmoiement (par perte de contact de la voie lacrymale avec le globe), à une inflammation de la conjonctive (qui devient rouge avec des sécrétions) ;
– aggravation progressive ;
– à un stade plus avancé : sténose de la voie lacrymale et rétraction cutanée (le patient ne se plaint plus de larmoiement mais de l’aspect très inesthétique de sa paupière).
Mieux toléré que l’entropion mais prise en charge plus complexe.
Solutions chirurgicales :
– retendre la paupière (cf. techniques en cas d’entropion) ;
– l’éversion chronique de la paupière associée à l’eczématisation de la peau irritée par les larmes peut induire un déficit cutané, à corriger au moment de la chirurgie par lambeau ou greffe. Ailleurs, une pathologie dermatologique ancienne favorise la rétraction de la peau qui devient manquante et qui tire le bord de la paupière vers le bas en aggravant l’ectropion ;
– cas particulier de l’ectropion du point lacrymal : l’éversion chronique de ce dernier conduit à sa sténose progressive, l’ampoule lacrymale (partie initiale de la voie lacrymale) migre vers l’avant => geste électif : suture qui inverse et rapproche le point lacrymal au contact du globe en parallèle à la chirurgie (l’opération de la paupière ne suffit pas pour le remettre en place).
Traitement médical : collyres et pommades antibiotiques et corticoïdes type Tobradex et Sterdex (pour un temps limité), luttant contre l’inflammation de la conjonctive.

Sténose du point lacrymal :
– 2 causes : ectropion (cf. supra) ; inflammation en cas de blépharite ou blépharo-conjonctivite chronique (patients allergiques aux conservateurs des collyres pour le glaucome par exemple) ;
– traitement par élargissement chirurgical du point lacrymal sous anesthésie locale (on vérifie toujours la perméabilité de la voie lacrymale en aval).
Obstruction du canal lacrymo-nasal :
– fréquente chez les patients âgés, surtout les femmes ;
– larmoiement parfois invalidant ;
– peut se compliquer d’une dacryocystite (inflammation du sac lacrymal avec sécrétions), parfois aiguë, très douloureuse, à traiter par antibiothérapie générale avant la prise en charge chirurgicale ;
– dacryocystorhinostomie (pronostic favorable postopératoire > 90 %) : consiste à relier le sac lacrymal aux fosses nasales après avoir réalisé un orifice osseux au niveau de la branche montante du maxillaire.
Ectropion du point lacrymal (bascule de la paumière limitée à cette région, fig. 6) :
– stade initial d’un ectropion palpébral, difficile à diagnostiquer car le reste de la paupière est au contact du globe ;
– source de larmoiement parfois important ;
– chirurgie inversante en regard du point lacrymal.