Larmoiements de l’enfant

Le larmoiement est un symptôme fréquemment rencontré en consultation pédiatrique. On en distingue deux types : les larmoiements aigus, le plus souvent réflexes, secondaires à une stimulation du trijumeau et nécessitant une consultation spécialisée en urgence ; et les larmoiements chroniques provenant souvent d’une anomalie palpébrale ou lacrymale qui empêche la complète évacuation des larmes vers la fosse nasale. La consultation d’ophtalmologie peut, dans ce second cas, se faire dans des délais raisonnables, sans urgence.

L’hyperproduction des larmes est ici réflexe, secondaire à une stimulation trigéminale. Elle sature les capacités d’élimination des larmes, dont l’excès déborde sur la joue. On parle de larmoiement par hypersécrétion. Cet épiphora (écoulement anormal et abondant de larmes) volontiers bilatéral, est contingent et disparaît avec l’élimination de sa cause. L’exploration instrumentale des voies lacrymales est inutile (examen normal). Ces larmoiements aigus sont rarement isolés et s’associent le plus souvent à d’autres symptômes, signes de gravité :
– altération sévère de l’état général (évoquer une ethmoïdite suppurée) ;
– exophtalmie aiguë (évoquer une ethmoïdite suppurée ou une tumeur intra-­orbitaire) ;
– rougeur oculaire périkératique (rechercher un corps étranger, un ulcère de cornée, une uvéite, etc.).
La consultation ophtalmologique est une urgence absolue.¹

Les larmoiements chroniques peuvent être classés en deux catégories : ceux d’origine congénitale (apparition dans les premières semaines de vie) et ceux d’origine acquise (apparition des premiers signes après 12 mois).

La fréquence exacte des anomalies en cause n’est pas connue car elles ne sont pas toutes symptomatiques. Elles peuvent être découvertes par un examen systématique, ou se révéler lors d’une surinfection, parfois même à l’âge adulte. Il est à noter que plusieurs des anomalies anatomiques responsables de larmoiement chronique congénital peuvent être associées.
Les fistules du sac lacrymal sont localisées préférentiellement 1 à 2 mm sous le tendon canthal (fig. 1). La partie distale de la fistule prend la forme d’un équivalent d’anneau méatique à l’examen.
En l’absence d’imperforation lacrymo-­nasale associée, le larmoiement est intermittent (pas de signe fonctionnel pendant de longues périodes) et « clair ». Il se manifeste par une goutte de larme perlant au niveau du canthus interne, qui habituellement ne s’observe qu’à l’occasion de rhumes.
Les diverticules du sac lacrymal ont la forme d’une tuméfaction s’étendant de la région médiocanthale jusqu’à la partie médiale de la paupière inférieure. Le larmoiement est rare dans la forme typique (sans sténose lacrymonasale associée). Les parents signalent que la tuméfaction peut être vidée en exerçant une pression avec le doigt. Le reflux de mucus par les canalicules est inconstant, l’évacuation se faisant dans le sac, puis par le canal lacrymonasal. Ces diverticules peuvent se surinfecter, simulant un abcès du sac lacrymal avec un pseudo-enkystement (l’obstruction de l’implantation sacculaire du diverticule peut être la cause ou la conséquence de l’infection).
En l’absence de traitement adapté, ces sur­infections peuvent se fistuliser à la peau. Une guérison complète est possible si la base du diverticule reste sténosée.
Le traitement des formes rebelles est chirurgical : excision en bloc du diverticule. Cette anomalie diverticulaire peut exister dès le jeune âge mais ne se révéler qu’à l’âge adulte.
Les agénésies méatiques et canaliculaires sont rares et ont un retentissement clinique le plus souvent modéré. L’origine de la voie lacrymale d’excrétion est maintenue béante en permanence par un anneau fibreux blanchâtre avasculaire situé au sommet du tubercule lacrymal. Il se prolonge par la portion verticale du canalicule.
Dans l’agénésie méatique simple, une fine membrane avasculaire laisse voir en transparence l’ombre de la portion verticale du canalicule. Cette membrane se laisse percer facilement par le dilatateur.
Dans l’agénésie canaliculaire, l’ombre canaliculaire est totalement invisible.
Cliniquement, il est impossible prédire si l’agénésie est limitée à la portion verticale ou à la totalité de la voie lacrymale.
Si la gêne est modérée (cas le plus fréquent), on peut s’abstenir de tout geste chirurgical.
Dans le cas inverse, les parents doivent être avertis que seules les découvertes per­opératoires guident la conduite à tenir, et que l’exploration sous anesthésie n’entraîne pas obligatoirement une solution thérapeutique immédiate.
Sous microscope opératoire, une dissection est réalisée sur le versant conjonctival de la paupière, pour retrouver la lumière du canalicule. Si celui-ci est présent, il est intubé temporairement par un tuteur de silicone et la voie d’abord suturée au nylon.
En l’absence de canalicule, l’intervention de dérivation est différée à la fin de l’adolescence (lacorhinostomie).
Les imperméabilités lacrymonasales² sont caractérisées par un larmoiement chronique (accumulation anormale des larmes dans la fente palpébrale donnant un regard brillant avec, parfois, un écoulement spontané sur la joue) associé à des « pseudoconjonctivites ». Les symptômes sont permanents et d’intensité variable (fig. 2). Dans les formes mineures, ils se limitent à des sécrétions anormalement abondantes le matin au réveil. La récidive à l’arrêt des collyres antiseptiques est très évocatrice, et ce indépendamment de toute surinfection rhinopharyngée.
L’examen ophtalmologique est normal : pas de photophobie ni de rougeur périkératique, diamètre cornéen normal et absence d’entropion.
La symptomatologie est la même qu’il s’agisse d’une immaturité de la partie muqueuse des voies lacrymales d’excrétion ou d’une malformation complexe du conduit lacrymonasal.
Le sondage lacrymal exploratoire affirme l’obstacle, le localise, et oriente sur sa nature et son étendue.
Avant l’âge de 1 an, ce geste se fait sous contention mécanique (avec ou sans protoxyde d’azote). Au-delà, l’aide d’une anesthésie par inhalation est précieuse, et l’exploration est alors faite au bloc opératoire. Le nourrisson ne doit pas être enrhumé et il doit être à distance de son dernier biberon. Une sonde lacrymale à bout mousse est introduite jusqu’au contact osseux. Une rotation à 90 ° est imprimée à la sonde pour cathétériser le canal lacrymonasal sur ce contact osseux, qui ne doit jamais être relâché. Habituellement, après un intervalle libre de 1 cm environ, la sonde s’arrête contre un autre obstacle, de consistance un peu élastique. Une accentuation de la pression sur la sonde franchit aisément ce diaphragme. La course de la sonde est de nouveau « libre » après cet obstacle. Il s’agit typiquement d’une imperforation de la valvule de Hasner.
La guérison spontanée est habituelle au cours des 3 premiers mois. Au-delà, l’âge avançant, elle est de moins en moins fréquente, pour devenir rare après 1 an.
La persistance des symptômes peut se compliquer d’eczéma de la paupière inférieure et surtout de dacryocystite chronique.
Les facteurs d’évolution de l’imperméabilité vers une persistance simple à « sac plat » ou un mucocèle ne sont pas parfaitement connus.³ L’influence de l’ancienneté de l’obstacle paraît logique mais ne semble pas suffisante. On peut admettre que les larmes pénètrent sous pression dans le sac lacrymal sans pouvoir être évacuées vers la fosse nasale. Les à-coups distendent progressivement le sac lacrymal, dont la muqueuse réagit par une hypersécrétion de mucus.
Le traitement, qui n’est toujours pas consensuel, doit être adapté à chaque cas (voir encadré).
La distension néonatale du sac lacrymal⁵ est une forme clinique rare de l’imperméabilité lacrymonasale constatée dès la naissance.
Cliniquement, la tuméfaction lacrymale est située sous le tendon canthal médial (fig. 3). Elle a une coloration bleutée presque constante, pseudo-angiomateuse. La palpation digitale perçoit une tuméfaction « kystique », inhabituelle dans les angiomes et sans reflux de mucus.
La constitution de cette « mucocèle congénitale » est liée à l’association de deux anomalies anatomiques : une imperméabilité lacrymonasale muqueuse et une continence excessive de la valvule de Rosenmüller. À chaque clignement, les larmes pénètrent sous pression dans le sac lacrymal après avoir franchi la valve unidirectionnelle. L’obstacle inférieur empêche leur évacuation nasale, et la continence anormale de la valvule de Rosenmüller empêche le reflux vers les canalicules. Sa continence est accentuée par la réplétion de la cavité sous-jacente jusqu’à la constitution d’une sorte de « sablier lacrymal ».
Un examen rhinoscopique visualise, sous le cornet inférieur, une tuméfaction qui communique avec le sac lacrymal. La résection endonasale de cette poche muqueuse permet instantanément un aplatissement du sac lacrymal, la disparition de l’obstacle canaliculaire distal (confirmant son origine fonctionnelle) et la guérison du larmoiement. L’analyse histologique de la pièce révèle qu’il s’agit de muqueuse nasale normale. Cette variété d’imperméabilité est probablement liée à une ouverture sous-muqueuse du canal lacrymonasal. L’accumulation des sécrétions produirait une double distension en « sablier » (nasale et lacrymale), la partie rétrécie étant le canal lacrymonasal.
Le sac est initialement rempli de liquide amniotique, d’où son nom d’amniocèle (ou mucocèle congénitale ou amniotocèle). Il existe des guérisons spontanées qui peuvent récidiver presque immédiatement. Le liquide remplissant la cavité des formes récidivantes n’est alors plus d’origine amniotique.
Dans 60 % des cas, la tuméfaction et le larmoiement disparaissent spontanément dans les 3 premiers mois de la vie. Mais chez 30 % des enfants survient une surinfection du contenu du sac lacrymal (dacryocystite aiguë), généralement vers le premier mois. La tuméfaction prend alors une coloration rouge, rapidement accompagnée d’un œdème palpébral inférieur plus ou moins important. Une résection de la poche est indiquée dans les formes abcédées ou en cas de détresse respiratoire liée à des formes doubles (très rare).

Ils apparaissent plus tardivement (à partir de 12 mois), et l’interrogatoire retrouve un facteur déclenchant.
Le larmoiement est « clair », d’importance variable (essentiellement fonction de l’autre canalicule).
Les sténoses post-traumatiques surviennent principalement après les sections canaliculaires internes car la partie distale est attirée en dedans par les fibres musculaires. Si les deux extrémités sectionnées ne sont pas maintenues au contact l’une de l’autre par des sutures canaliculaires, la cicatrisation de la plaie se fait avec une interposition d’un tissu fibreux. Les réparations secondaires sont difficiles et rarement couronnées de succès.
La morsure canine en est la première cause.
Les sténoses post-virales compliquent une kératoconjonctivite virale avec adénopathie prétragienne. La persistance ou la réapparition brutale du larmoiement après guérison initiale est évocatrice. En l’absence de traitement, l’évolution de la canaliculite se fait vers une sténose, très rapidement progressive, dont le point de départ se situe 1 à 2 mm après le méat lacrymal. Outre l’adénovirus, les virus en cause peuvent être l’herpès (fig. 4) mais également la varicelle et le zona.
L’intubation bicanaliculonasale (fig. 5), lorsqu’elle est réalisée en urgence, est efficace dans 90 % des cas. La sonde doit rester en place une année, voire plus longtemps en cas d’origine herpétique, car les récurrences sont possibles.
Une fois la sclérose de la sous-muqueuse installée, le taux d’échec est en revanche de plus de 50 %, imposant bien souvent une lacorhinostomie à la fin de l’adolescence.
Les sténoses iatrogènes se situent à la partie distale du canalicule ou au niveau du canalicule commun, parties les plus importantes de la pompe lacrymale.
Une insuffisance technique au moment du passage du sondage canaliculaire au sondage lacrymonasal en est responsable (mécanisme de fausse route). La réparation est délicate : il s’agit de disséquer la zone sténosée avec réimplantation- suture dans le sac lacrymal.