LDL-c : quelles cibles en 2021 ?

Selon l’étude INTERHEART, le risque d’infarctus du myocarde (IDM) est multiplié par 2 en cas de tabagisme, diabète, HTA, mais il est quadruplé pour chaque doublement du rapport ApoB/ApoA. Ce rapport est utilisé, dans cette étude, pour évaluer la dyslipidémie, combinant la notion de risque lié au LDL-cholestérol (ApoB) et de protection cardiovasculaire (CV) associée au HDL-cholestérol (ApoA). Si un taux élevé de ce dernier est protecteur, son élévation par les mesures hygiénodiététiques ou médicamenteuses n’a pas montré d’effet : il a donc le même intérêt que les facteurs non modifiables (âge, sexe et hérédité). Ce n’est pas le cas du LDL-c, dont le caractère « causal » dans l’athérosclérose est indéniable. Ainsi, sans négliger les autres facteurs de risque, il doit être la cible principale des traitements de prévention primaire et secondaire de l’athérosclérose.

The lower is the better

Les études interventionnelles ont montré une corrélation entre baisse du LDL-c et risque CV, sans limite inférieure. L’hypothèse d’un effet « courbe en J » (suggéré par l’observation d’une augmentation de la mortalité associée à des valeurs très basses de cholestérol) est actuellement abandonnée : les conditions de fragilité extrême sont responsables d’une réduction massive du LDL-c, mais ce sont ces dernières qui sont dangereuses et non la valeur du cholestérol. Inversement, des taux naturellement (génétiquement) faibles sont protecteurs vis-à-vis des maladies CV et associés à une plus grande longévité. Sur le plan physiologique, les valeurs basses induites par des statines, l’ézétimibe ou les inhibiteurs de PCSK9 correspondent à une clairance accélérée des particules de LDL-c ; les fonctions de distribution et échanges du cholestérol restent assurées.

Quel impact clinique de la baisse du LDL-c ?

Avec plus de 300 000 patients inclus dans des études randomisées, l’impact clinique de la baisse du LDL-c est particulièrement bien connu, surtout avec les statines. Pour chaque réduction de 1 mmol/L (38 mg/dL), le risque relatif diminue de 20 % par an. Avec cette formule, on comprend que l’impact clinique sera d’autant plus marqué que la baisse du LDL-c est importante, que la durée du traitement est longue et que le niveau de risque est élevé. En pratique : l’efficacité est grande chez les patients à haut risque CV, chez ceux ayant un LDL-c basal élevé (qu’on peut abaisser de façon importante) et lorsque le traitement est prolongé.

Quelles cibles thérapeutiques ?

Pour réduire le taux de LDL-c, les moyens efficaces sont la diététique, les statines, l’ézétimibe ou les inhibiteurs de PCSK9, à proposer en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et de LDL-c initial.

À partir du moment où le traitement est instauré, la cible est d’autant plus basse que le niveau de risque est élevé ; selon les dernières recommandations des Sociétés européennes de cardiologie et d’athérosclérose* : ≤ 116 mg/dL en cas de risque faible, < 100 mg/dL s’il est modéré, < 70 mg/dL si élevé et < 55 mg/dL si très élevé (et avec une baisse de plus de 50 % par rapport au taux initial dans les 2 derniers cas). La valeur (très) basse pour cette dernière catégorie a suscité des polémiques, mais elle s’appuie sur les résultats d’études randomisées démontrant que les niveaux de LDL-c les plus bas sont ceux qui confèrent la meilleure protection.

*Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41(1):111-88.

D’après :

Schiele F. Prévention cardiovasculaire. Évaluer et traiter le risque CV, une démarche en trois étapes. Rev Prat Med Gen 2020 ;34(1041) ;365-70.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien