Le dépistage des troubles visuels doit être précoce !

Les anomalies visuelles sont fré­­quen­tes : elles touchent près de 20 % des enfants de moins de 6 ans, induisant difficultés scolaires et gêne dans la vie courante. Il s’agit essentiellement de troubles de la réfraction. Ainsi, un dépistage bien encadré est justifié ;¹ il doit être précoce pour prévenir l’amblyopie et le strabisme.
En effet, une prise en charge trop tardive peut entraîner un handicap définitif. Même si tous les professionnels de la santé visuelle sont concernés, le pédiatre et le médecin traitant jouent un rôle clé dans le repérage. L’objectif est d’identifier les troubles par des examens simples, dans les premières années de vie, ceux-ci étant le plus souvent réversibles sous traitement.
Chez l’enfant plus âgé, le dépistage réfractif est un enjeu important, compte tenu de l’augmentation de la prévalence de la myopie en Europe. Exceptionnellement, il révèle une anomalie oculaire rare : cataracte ou glaucome congénitaux, qui imposent une prise en charge urgente pour éviter un handicap majeur.

Chez le nourrisson, le développement visuel est incomplet avec, à la naissance, une acuité visuelle (AV) moyenne évaluée à 1/20^e. Le carnet de santé est le lien privilégié entre les professionnels de santé et les parents. Dans sa nouvelle version sont mentionnées les dates des dépistages visuels obligatoires : la première semaine de vie, à 2 mois, 4 mois, 9 mois et 24 mois (fig. 1, encadré 1). Un examen de l’AV est réalisé en milieu scolaire, dès 3 ans puis vers 6 ans, mais à cet âge il est trop tardif pour un traitement optimal du strabisme ou de l’amblyopie.
Les facteurs de risque d’anomalies visuelles sont connus.² À l’interrogatoire, on recherche une prématurité, un retard de croissance intra-utérin avec un petit poids de naissance (< 1 500 g), des troubles neurologiques comme une souffrance cérébrale, une infirmité motrice cérébrale, une maladie systémique ou génétique. Y a-t-il dans les antécédents familiaux un strabisme, une amblyopie, des anomalies réfractives notables, une maladie ophtalmologique héréditaire ?
Une anomalie de transparence ou de taille de la cornée, une leucocorie (pupille blanche ; fig. 2), un nystagmus récent, un plafonnement ou une errance du regard imposent un examen ophtalmologique. Tout strabisme constant ou intermittent après 4 mois doit être considéré comme pathologique (fig. 3). Tout signe d’appel évoquant une amblyopie requiert un bilan spécialisé.
Chez les enfants plus grands, une difficulté quotidienne avec trouble de l’attention visuelle (en particulier dans les syndromes «dys») doit faire rechercher un trouble visuel.
Le dépistage repose sur des examens simples, réalisables par le médecin de l’enfant : observation de son comportement visuel, puis du globe oculaire. Devant une cornée trouble et de grande taille, il faut suspecter un glaucome congénital qui nécessite une chirurgie urgente.
On étudie la motilité et la poursuite oculaire pour détecter un strabisme ou un nystagmus. La mesure de l’AV peut révéler des erreurs de réfraction et une amblyopie. Le reflet pupillaire doit être recherché pour éliminer une leucocorie, urgence médico-­chirurgicale car elle peut témoigner d’un rétinoblastome ou d’une cataracte congénitale (maladies rares).³
Enfin, des anomalies systémiques, associées aux pathologies oculaires, doivent aussi être identifiées.

Le développement visuel de l’enfant se fait par étapes⁴ (tableau). L’examen externe de l’œil est systématique : on analyse les paupières (ptosis, épicanthus), le larmoiement, et on vérifie la taille et la symétrie des globes oculaires (buphtalmie ou gros œil, microphtalmie).
À l’aide d’une source lumineuse ponctuelle placée à environ 50 cm, on observe la conjonctive (rougeur), la cornée (opacités, grande cornée trouble du glaucome), l’iris (colobome) et les pupilles (réflexe pupillaire). Les reflets cornéens permettent de déterminer si les globes oculaires sont alignés. On recherche une anomalie de la lueur pupillaire comme une leucocorie.
On examine la fixation monoculaire et binoculaire puis l’oculomotricité et la poursuite oculaire (nystagmus, strabisme) avec la source lumineuse ou le test de l’œil de bœuf (cercles concentriques noirs et blancs ; normalement, l’enfant poursuit durablement cette cible en mouvement).
Chez l’enfant plus âgé*, le test de l’occlusion alternée et le signe de la toupie mettent en évidence une amblyopie (encadré 2). Celui de vision stéréoscopique est utile dans les pathologies comme l’amblyopie et le strabisme. Le test de Lang est le plus simple à utiliser chez l’enfant.
Dès le premier âge verbal, une mesure de l’AV de près et de loin peut être tentée avec des tests directionnels, des dessins et/ou des lettres en s’appuyant si nécessaire sur une méthode d’appariement des objets pour mettre en évidence un trouble de la réfraction.
Chez l’enfant plus âgé, évaluer l’AV est essentiel pour dépister les anomalies réfractives telle la myopie. Le test de vision des couleurs, conseillé à l’âge de 6 ans, recherche une dyschromatopsie.

Chez la femme enceinte, un dépistage anténatal recherche des anomalies oculaires lors de l’échographie morphologique dès le 4^e mois. On mesure essentiellement la distance intercanthale et pas directement les globes oculaires. Cependant, cet examen peut retrouver une anomalie de leur taille (microphtalmie, anophtalmie…), de transparence des milieux (cataracte congénitale, persistance de la vascularisation fœtale…), de formation du globe (colobome…).
Si l’anomalie semble majeure pouvant entraîner un handicap important, le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal peut proposer une prise en charge précoce dès la naissance ou une interruption de grossesse, à discuter avec les parents.
L’examen périnatal est effectué avant le 8^e jour, en général par le pédiatre. Il évalue la taille des globes et de la cornée, sa transparence, les pupilles et les lueurs pupillaires. Il est difficile en raison de la taille des yeux et de la tonicité des paupières du nouveau-né.
Les contrôles du 2^e, 4^e et 9^e mois reprennent ceux réalisés en périnatal et incluent en plus la recherche de strabisme. La poursuite oculaire doit impérativement être acquise par le nourrisson au 4^e mois de vie. Tout strabisme constant ou intermittent après 4 mois doit être considéré comme pathologique.⁵
À 2 ans, on dépiste l’amblyopie. Le test de l’occlusion alternée tente d’évaluer la première AV et recherche l’acquisition de la vision stéréoscopique (en pratique évaluée avec le test de Lang).
Les examens scolaires, normalement réalisés en maternelle vers l’âge de 3 à 4 ans, visent à dépister les baisses d’AV monoculaire de toute nature ou binoculaires. Elles peuvent être dues à des troubles de la réfraction, des amblyopies fonctionnelles ou organiques. Le médecin doit noter sur le carnet de santé si l’enfant porte ou non une correction optique.
Lors des contrôles à 6 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans, prévus par le carnet de santé, on évalue essentiellement l’AV et les autres pathologies (myopie, amblyopie, strabime...). Les anomalies de la vision des couleurs touchent près de 8 % des garçons : leur repérage est crucial car certains métiers sont proscrits (pilotes, électriciens...). Par ailleurs, la prévalence élevée de la myopie justifie un dépistage pour envisager un traitement freinateur (verres ou lentilles de contact défocalisants, orthokératologie, atropine faiblement dosée) si nécessaire.