La dialyse péritonéale est la première méthode de dialyse à domicile, utilisée par plus de 250 000 patients dans le monde. Son efficacité repose sur les propriétés de transport et la perméabilité de la membrane péritonéale, elles-mêmes liées à sa structure (interfaces mésothélium/interstitium/endothélium capillaire). Les échanges transpéritonéaux suivent trois flux essentiels : diffusion des substances urémiques et du potassium ; ultrafiltration avec transfert d’eau et des substances dissoutes selon le gradient osmotique des solutions cristalloïdes ou colloïdes ; absorption d’eau et de substances dissoutes de la cavité péritonéale vers les capillaires sanguins et les lymphatiques. Plusieurs aquaporines (protéines intramembranaires), dont l’aquaporine 1, sont exprimées par les cellules endothéliales et mésothéliales péritonéales ; elles permettent le passage transcellulaire sélectif d’eau et rendent compte du transport péritonéal « d’eau libre ». Comprendre les mécanismes de transport péritonéal et le remodelage de cette membrane est nécessaire pour prescrire les protocoles de dialyse adéquates. Le péritoine vit. Il se modifie et se remodèle au cours de la dialyse : disparition du mésothélium, apparition d’une importante fibrose de l’interstitium (restriction des échanges) et d’une vasculopathie avec angiogenèse conséquente qui augmente la surface d’échange mais une modification de l’aqua-porine 1 qui diminue l’efficacité de la dialyse. La protection de la membrane péritonéale repose sur plusieurs moyens : solutions biocompatibles avec réduction du plastique des poches, tampon au pH physiologique, limitation des produits de dégradation du glucose et prévention des infections. Surveiller la membrane péritonéale permet d’anticiper ses modifications, qui sont également liées à l’âge et à l’obésité (remaniements liés à la fibrose et à l’inflammation chronique).
François Vrtovsnik, service de néphrologie, hôpital Bichat, Paris, France
19 octobre 2021