L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente, dont la morbidité et la mortalité sont comparables à celles de l’infarctus du myocarde (IDM). Au stade le plus évolué, l’AOMI expose aussi au risque d’amputation. Les antiplaquettaires, acide acétylsalicylique (ASA) ou clopidogrel, sont la pierre angulaire de son traitement médical. Les héparines sont réservées aux cas d’occlusion thrombotique récente ou aux périodes peropératoires. Les antivitamine-K sont parfois prescrits après une revascularisation par pontage en veine. 
De récentes études ont montré l’intérêt des nouveaux anticoagulants oraux d’action directe dans ce contexte. Selon l’étude COMPASS, la combinaison du rivaroxaban, à la dose de 2,5 mg/12 heures, et d’ASA, à 100 mg/j, permet de réduire un critère composite de mortalité cardiovasculaire, IDM et accident vasculaire cérébral (AVC), chez des patients dont l’atteinte athéromateuse coronarienne, cérébrale ou des membres, est stable, aux dépens d’un taux d’hémorragie supérieur. En cas d’AOMI, la combinaison de rivaroxaban et d’ASA réduit aussi le risque d’ischémie sévère, source de réintervention ou d’amputation majeure. Cette combinaison s’est également révélée efficace pour réduire la mortalité cardiovasculaire de l’IDM, de l’AVC et de l’ischémie aiguë après une revascularisation récente des membres inférieurs, sans différence significative en termes d’hémorragies majeures. Les anticoagulants oraux directs pourraient donc constituer un traitement intéressant, combinés à l’acide acétylsalicylique, chez des patients souffrant d’une AOMI à haut risque de mortalité cardiovasculaire.

Alessandra Bura-Rivière, service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse

22 juin 2021