Les circuits de réinsertion des personnes ayant une schizophrénie

Lorsqu’un diagnostic de schizophrénie a été posé et que le traitement médicamenteux a été optimisé (sous la forme d’une monothérapie antipsychotique à posologie minimale efficace dans la mesure du possible), une évaluation fonctionnelle est proposée. Cette évaluation cognitive et psychosociale permet à la personne de mieux cerner ses capacités et ses limitations. Elle est assortie d’une estimation de la satisfaction de la personne concernant les principaux domaines de son quotidien, ainsi que de l’identification de ses besoins propres. L’objectif est de permettre à la personne non seulement de mieux cerner ses possibilités et de construire un projet en adéquation mais également de pouvoir formuler le cas échéant une demande de soins de réhabilitation psychosociale pour améliorer ses capacités de décision et d’action et, consécutivement, son autodétermination.^{1, 2}
À l’issue de cette première étape, mise en œuvre par des équipes du milieu sanitaire (centre de réhabilitation psychosociale, secteur de psychiatrie générale, voire psychiatrie libérale), le parcours de réhabilitation psychosociale peut s’arrêter si le projet de la personne est en adéquation avec ses capacités, ou se poursuivre si un soutien s’avère nécessaire pour qu’il réussisse. Dans ce cas, la réinsertion implique des structures de droit commun (institutions publiques ou privées, associations, milieu ordinaire de travail, etc.) ou médicosociales. L’inclusion sociale étant visée, les premières sont privilégiées. L’accès aux secondes requiert une notification de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
Le recueil de la satisfaction des besoins et des souhaits de la personne permet de définir les priorités de son projet, qui ne peut être que personnalisé. Au-delà de la coordination de son parcours, de la prescription médicamenteuse et de la surveillance de ses effets, l’intervention des soignants est réduite au minimum. Proposer une thérapie occupationnelle, artistique ou médiatisée à moyen ou long terme en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ou – a fortiori – en hôpital de jour (structure ne devant offrir qu’une alternative à l’hospitalisation) n’est pas pertinent, ce type d’activité relevant du social ou du médicosocial. Seuls des soins ciblés de réhabilitation psychosociale (psychoéducation, remédiation cognitive, entraînement des compétences sociales, thérapie cognitive, thérapies psychocorporelles), dont chaque séquence répond à un objectif concret propre à la personne, doivent être délivrés au cours de séquences de durée limitée par les centres de réhabilitation psychosociale, les hôpitaux de jour, et les CATTP. Les structures sanitaires doivent systématiquement établir un lien structuré avec leurs partenaires sociaux et médicosociaux.

La réinsertion sociale vise deux principaux objectifs : rompre l’isolement de la personne et lui permettre d’accéder à des activités satisfaisantes pour elle. Lorsque l’accès aux activités associatives de droit commun n’est pas possible, elle peut adhérer à une association spécialisée telle qu’un groupe d’entraide mutuelle (GEM) ou un clubhouse (v. tableau).³
Le maintien dans le logement peut être favorisé par l’intervention de structures médicosociales telles qu’un service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) ou un service d’accompagnement médicosocial pour adultes handicapés (SAMSAH). Les interventions à domicile effectuées permettent de soutenir la personne accompagnée dans sa gestion du quotidien. Contrairement aux SAVS, les SAMSAH sont médicalisés. Des SAMSAH de réhabilitation psychosociale, en lien étroit avec le dispositif sanitaire de réhabilitation psychosociale, viennent d’être créés par l’agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, avec pour objectif de renforcer l’impact effectif des soins prodigués par les structures sanitaires et de permettre, entre autres, l’accès au logement.

L’insertion en milieu ordinaire est visée en priorité, sauf exception. Le dispositif d’emploi accompagné déployé en France depuis décembre 2017 a rendu réaliste cet objectif, en cohérence avec les pratiques internationales. Les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) de transition permettent l’accès au milieu ordinaire après une étape en milieu protégé. Les ESAT traditionnels sont réservés aux personnes ne pouvant accéder au milieu ordinaire de travail.

Une réinsertion réussie repose en grande partie sur la connaissance que la personne a d’elle-même et sur la maîtrise de ses capacités. Celles-ci sont favorisées par les évaluations et les soins de réhabilitation psychosociale proposées au début du parcours. L’intensité du soutien proposé par la suite est fonction du niveau d’autonomie de la personne. Elle ne doit pas être surestimée, afin de laisser le plus de place possible à l’autodétermination, ni sous-estimée afin de ne pas mettre en difficulté la personne.