Les conduites suicidaires en France : toujours un problème de santé publique

En France, le dénombrement des suicides a débuté au cours du XIX^e siècle avec les statistiques du ministère de la Justice, puis s’est poursuivi au XX^e siècle en prenant appui sur les certificats médicaux de décès.¹ Il convient de noter que la statistique judiciaire était tout au long du XIX^e siècle et les premières années du XX^e siècle la seule source pour connaître le nombre de décès par suicide. La statistique des causes de décès liée aux actes d’état civil a émergé ensuite, avec l’implication obligatoire des médecins dans la constatation des décès et l’établissement de la cause en 1937. La base de données CépiDc, gérée depuis 1968 par un service de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), code les informations portées par les médecins sur les certificats de décès selon la Classification internationale des maladies, actuellement dans sa 10^e révision (CIM-10), notamment sur ce qu’ils ont inscrit dans la rubrique « causes du décès » du formulaire. Il est à noter que les statistiques des causes de décès des départements d’outre-mer ne sont disponibles qu’à compter de 2000.
Si la mortalité par suicide constitue l’indicateur clé, d’autres approches et indicateurs sont utilisés pour une évaluation globale du phénomène suicidaire, comme l’utilisation de données de registres ou plus récemment des données médico-administratives (notamment le programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI]) pour le suivi des tentatives de suicide non létales hospitalisées, et les enquêtes de type Baromètre santé pour les idées et actes suicidaires en population générale. Ces informations sont indispensables pour alimenter la réflexion et le suivi des actions visant à la prévention des comportements suicidaires comme c’est le cas depuis 1998 avec divers plans nationaux.²

En 2015, année la plus récente disponible, 9 109 décès par suicide survenus en France ont été enregistrés dans la base de données des causes médicales de décès, dont 8 948 pour la France métropolitaine et 161 pour les régions ultramarines.³ Rapporté à la population, cela correspond à un taux annuel global de suicides de 13,7 pour 100 000 habitants. Depuis 1986, année durant laquelle un taux de 22,5 suicides pour 100 000 habitants était noté, ce taux décroît régulièrement (fig. 1). Cette baisse est particulièrement importante chez le sujet âgé mais est retrouvée pour toutes les tranches d’âge. Il n’a pas été apporté d’explication claire sur cette décroissance ni d’ailleurs sur l’accroissement observé précédemment entre 1976 (15,8 pour 100 000 habitants) et 1986, ou la précédente décroissance dans les années 1950-1960.⁴ Toutefois, malgré cette baisse récente, le taux global de suicides en France reste supérieur au taux moyen de l’Union européenne (valeur médiane de 12) soulignant l’importance de poursuivre le développement d’actions de prévention.

Les statistiques sur le suicide sont notoirement imprécises, avec une sous-estimation variable mais significative estimée à 10 %. Dans de nombreux cas, le suicide peut ne pas avoir été reconnu par le médecin ou les services judiciaires, ce qui conduit à une mauvaise classification du décès en « mort accidentelle » ou « d’intention non déterminée ». Par ailleurs, la cause de décès peut être manquante. Sur les 60 dernières années toutefois, le nombre de décès de cause inconnue ou non précisée dans la base de données, par référence aux décès enregistrés par les services d’état civil, a diminué (passant de 7,1 à 2,8 %).
Rappelons que, comme pour toute mort n’apparaissant pas naturelle au médecin constatant le décès, a fortiori les décès de cause violente manifeste, celui-ci doit obligatoirement s’opposer à ce qu’il soit procédé aux opérations d’inhumation (case à cocher « obstacle médico-légal » du formulaire de certificat de décès, recommandation de l’Ordre national des médecins⁵). Une enquête par un officier de police judiciaire est alors diligentée par le parquet. Dans la pratique, il a été constaté que le certificat de décès établi pouvait être conservé dans le dossier d’instruction et l’information est par conséquent manquante pour le service de l’Inserm. De fait, l’analyse des données par région pour 2015 montre une corrélation négative entre le taux de suicides et celui des décès de cause inconnue ou non précisée. Ainsi, la région Île-de-France qui a un taux très faible de suicides a aussi un taux parmi les plus élevés de décès de cause inconnue ou non précisée. Il est espéré que la certification par voie électronique, initiée en 2007, permettra d’éviter l’attrition de la collecte des causes médicales de décès ; de plus, la possibilité d’ajouter un complément d’information, notamment par les instituts médico-légaux, aux informations initiales du certificat a été ajoutée au dispositif à compter du 1^er janvier 2018. Soulignons que le ministère de la Justice met à disposition depuis 2012 des statistiques d’activité des parquets, dont le nombre d’affaires pour recherche des causes de la mort et correspondant à des suicides, qui montrent là aussi que leur nombre est régulièrement décroissant en France métropolitaine et selon une cinétique parallèle à celle de la statistique des causes médicales de décès.⁶ La baisse du nombre de suicides en France semble donc un phénomène bien réel et non dû à un biais méthodologique ou administratif.

L’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) rassemble et met à disposition les taux de décès par suicides communiqués par les États membres, depuis 1960.⁷ Trois phénomènes sont à souligner. D’abord, il existe une variabilité des taux de suicides même entre pays proches. Dans l’Union européenne, les pays médi­terranéens ont des taux de décès par suicide inférieurs à 8 pour 100 000 habitants tandis que les pays baltes, la Slovénie, la Hongrie ont des taux supérieurs à 15 voire à 25 pour 100 000 habitants. De nombreuses explications ont été apportées incluant des différences méthodologiques dans les statistiques ou les définitions, des systèmes sanitaires différents, le poids de facteurs culturels, etc. Ensuite, comme en France, une diminution régulière des taux de décès par suicide est constatée depuis quelques décennies dans de nombreux pays, en particulier pour les pays ayant eu des taux élevés. Cela est la situation des pays scandinaves, aux taux aujourd’hui inférieurs à la France, soulignant la possibilité de réduction efficace des cas de suicide par une politique active de prévention. Enfin, certains pays voient leurs taux réaugmenter comme c’est le cas pour les États-Unis depuis les années 2000 (13,8 en 2015) après une période de décroissance. Il faut donc rester vigilant.

Le risque de décès par suicide est 3 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes (taux en 2015 en France de 21,7 contre 6,2 respectivement), la surreprésentation masculine étant observée dans tous les pays du monde. Cet écart est constant en France sur les 60 dernières années (fig. 1). Ce sur-risque masculin est constaté à tous les âges de la vie, mais plus marqué encore pour les âges élevés, 4 fois plus pour les hommes âgés de 75 à 84 ans, 5 fois plus pour ceux de 85 ans et plus. Les différences de prévalence selon le sexe sont en partie expliquées par le choix du mode opératoire suicidaire (v. infra).

Concernant l’âge, trois perspectives doivent être envisagées (fig. 2). D’abord, la fréquence des décès par suicide est la plus importante pour les âges du milieu de la vie, entre 35 et 64 ans, tant chez les hommes que chez les femmes. Toutefois, en termes de taux, ce sont les sujets âgés qui ont les chiffres les plus importants, presque exclusivement dus aux hommes. Enfin, en termes de cause de décès, la part du suicide est la plus importante chez les adolescents et adultes jeunes, représentant dans cette population la deuxième cause de mortalité (un fait à nouveau observé partout dans le monde, à la suite du recul des autres pathologies, infectieuses notamment).

Pour ce qui concerne les moyens utilisés en 2015 (fig. 3), le suicide a été perpétré par pendaison pour plus de la moitié des cas (56,6 %), viennent ensuite les armes à feu (14,8 %), l’ingestion d’une substance (médicament, produit corrosif) [10,3 %], moins fréquemment le saut depuis un lieu élevé (5,7 %) et la submersion (3,5 %), enfin une blessure avec instrument tranchant (1,3 %) ou l’exposition à un gaz (0,7 %), et d’autres moyens (1,9 %) ; dans 4,9 % des suicides, le moyen utilisé n’est pas précisé dans les causes médicales de décès. Les moyens diffèrent selon le sexe : l’utilisation d’une arme à feu est plus souvent le fait des hommes, l’ingestion d’une substance celui des femmes ; l’utilisation d’une arme à feu chez les hommes et la submersion chez les femmes augmentent avec l’âge, ce qui pourrait être un effet de génération. Le profil de répartition des moyens de suicide s’est modifié au cours des 60 dernières années, avec notamment la quasi-disparition de l’exposition à un gaz et l’augmentation de fréquence des suicides par ingestion d’une substance.

L’estimation des tentatives de suicide est encore plus imprécise que celle des suicides aboutis, avec de nombreux gestes non rapportés, ou non hospitalisés, et une grande variabilité d’intention et de gravité du geste. On estime grossièrement qu’il y a 10 à 20 fois plus de tentatives de suicide que de suicides soit entre 100 000 et 200 000 gestes par an en France.
Pour tout séjour hospitalier, les établissements de santé sont tenus de renseigner dans le PMSI les codes CIM-10 des conditions et pathologies prises en charge. Depuis 2001, dans le cadre de la stratégie nationale d’actions face au suicide 2000-2005, il est demandé de renseigner aussi les circonstances des lésions traumatiques ou d’empoisonnement, en particulier les codes de lésions auto-infligées (X60 à X84). Il est à noter que la CIM-10 ne distingue pas la tentative de suicide (geste non létal mais avec une certaine intention de mourir) et l’automutilation. En outre, ce décompte ne comprend pas les passages aux urgences pour lésion auto-infligée mais sans hospitalisation au décours, le codage des diagnostics n’étant alors pas demandé dans le cadre du PMSI.
En 2017, il y a eu en France 88 712 hospitalisations pour geste auto-infligé selon le PMSI, ce nombre diminuant régulièrement depuis 2010 sur un rythme similaire à celui des suicides.⁸ Les caractéristiques des gestes auto-infligés hospitalisés en France montrent une majorité de femmes (62 %), avec un pic aigu de fréquence chez les adolescentes uniquement (15-19 ans), puis un pic de fréquence à l’âge adulte à la fois chez les femmes et les hommes et grossièrement superposable à celui du suicide. Le mode opératoire est principalement l’intoxication médicamenteuse volontaire (80 %), dans une moindre mesure l’intoxication volontaire par d’autres produits (9 %) et des lésions par objet tranchant (7 %).
La part des patients vus aux urgences pour lésion auto-infligée mais non hospitalisés a été estimée à 35 % en 2011 ; 12 % supplémentaires sont directement admis en psychiatrie.⁹

Une étude menée en France sur les données du PMSI a précisé ce point.¹⁰ Après une hospitalisation pour geste auto-infligé, 12,4 % des patients sont admis pour un nouveau geste dans l’année qui suit (dont un quart plus d’une fois). La réadmission a lieu dans la semaine qui suit le premier geste pour 11,4 %, 28,0 % dans le premier mois, 52,4 % dans les 3 mois, 75,2 % dans les 6 mois. Comme largement souligné dans la littérature scientifique internationale, les patients hospitalisés pour tentative de suicide sont à risque de l’être à nouveau, en particulier dans les premiers mois. De fait, une histoire personnelle de tentative de suicide reste le facteur de risque clinique le plus robuste.
Pour les patients hospitalisés pour un geste auto-infligé, la mortalité à 1 an est de 2,6 %, soit un risque de mortalité 7 fois supérieur à celui attendu en population générale.¹⁰ Les facteurs de risque de décès dans l’année sont l’âge croissant, le sexe masculin, un mode opératoire violent (hors intoxication médicamenteuse), l’admission en soins intensifs lors du premier geste, la nécessité d’un transfert dans un autre établissement, notamment psychiatrique ; une nouvelle admission pour geste auto-infligé double le risque de décès dans l’année qui suit le geste index.
Les causes de décès dans l’année qui suit une hospitalisation pour geste auto-infligé se répartissent en maladie (35,7 %), suicide (34,4 %), accident (12,4 %) et cause non précisée (17,5 %). Le sur-risque de décès, vis-à-vis de la population générale, existe pour tous les âges, quelle que soit la cause de décès, pour les hommes comme pour les femmes (fig. 4). Les personnes suicidantes apparaissent donc comme une population fragile tant sur le plan psychique que somatique, ce qui souligne l’importance d’un suivi médical holistique.

Des enquêtes en population générale sur le thème de la santé sont régulièrement conduites au moyen de questionnaires. Certaines d’entre elles comportent des questions relatives aux pensées suicidaires. Le Baromètre santé, enquête par questionnaire auprès de 30 000 personnes de plus de 18 ans dont le numéro de téléphone a été tiré au sort, conduite tous les 4 ans depuis 2000 par Santé publique France, estime la prévalence des pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois à 4,3 % chez les hommes et 5,6 % chez les femmes, ces valeurs étant globalement stables sur la période d’étude.¹¹ La forme de la distribution des valeurs de cette prévalence selon l’âge et le genre est similaire à celle des hospitalisations pour tentative de suicide : pic chez les adolescentes, second pic pour les femmes à l’âge adulte, celui-ci est aussi observé chez les hommes mais inférieur en valeur à celui des femmes. L’enquête ESCAPAD concerne les jeunes gens participant à la Journée défense et citoyenneté, au mois de mars, tous les 3 ans depuis 2011. L’enquête est réalisée à l’initiative de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Environ 30 000 questionnaires sont renseignés, l’âge moyen étant de 17,3 ans. La prévalence des pensées suicidaires est de 7,8 % chez les garçons et 13,7 % chez les filles.¹² Les modalités de recueil par questionnaire auto-administré, et non par un enquêteur au téléphone, sont rapportés, notamment chez les adolescents, comme facteur de majoration de réponses à des questions sensibles,¹³ alors que la formulation de la question est identique pour les deux enquêtes : « Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pensé à vous suicider ? ». Dans l’enquête ESCAPAD, des facteurs de risque sont identifiés : dépression principalement, dans une moindre mesure l’usage de substances illicites, un tabagisme quotidien, de l’alcool régulier, une famille non nucléaire, ce qui est consistant avec les connaissances. Ces enquêtes, bien qu’elles puissent être questionnées sur leur représentativité, les répondants pouvant choisir de ne pas exactement répondre ou de ne pas comprendre de façon uniforme les questions, suggèrent un niveau de prévalence relativement élevé des pensées suicidaires. Ces enquêtes sont anonymes et donnent de ce fait des résultats en coupes transversales. Le suivi dans le temps des répondeurs, à l’instar des cohortes, apporterait un complément d’information à forte valeur.

De nombreux facteurs de risque suicidaire ont été identifiés par des études épidémiologiques et cliniques. Ils sont habituellement distingués en facteurs « distaux » ayant des effets sur le développement du sujet, et « proximaux » plus directement en lien avec la crise suicidaire (v. p. 49) [v. tableau]. Cependant, comme largement souligné dans la littérature scientifique, ces facteurs de risque statistiques ont de modestes sensibilité et spécificité pris isolément, et de faibles capacités de prédiction individuelle, ce qui est habituel pour des phénomènes de faible fréquence de survenue en population générale.

Les prévalences des suicides aboutis, des gestes auto-infligés/tentatives de suicide et des pensées suicidaires restent à des niveaux élevés en France malgré une décroissance mal expliquée des actes suicidaires au cours des dernières années. Des actions attentives et soutenues de prévention des comportements suicidaires sont plus que jamais nécessaire.