Les dangers du tramadol en cas de risque suicidaire

En France, les hospitalisations et les décès provoqués par des overdoses aux opioïdes ont respectivement augmenté de 128 % et de 161 % entre 2000 et 2015.¹

Le tramadol est l’antalgique opioïde le plus prescrit dans notre pays avec une majoration de près de 70 % des prescriptions entre 2006 et 2017.² Antalgique d’action centrale de niveau 2, c’est un opioïde agoniste du récepteur mu dont l’un des métabolites a une affinité supérieure à celle de la molécule mère pour les récepteurs opioïdes. Le tramadol inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline comme beaucoup d’antidépresseurs.³ Il est souvent considéré à moindre risque d’abus ou de mésusage que les autres opioïdes par les prescripteurs,⁴ cependant il s’agit de rester vigilant.³ En effet, les usages problématiques du tramadol ont encore augmenté ces dernières années : le rapport d’expertise de 2020 pour l’ANSM a montré un accroissement des déclarations annuelles de 3,8 % des cas d’abus/mésusage rapportés au réseau d’addictovigilance ainsi que du nombre d’ordonnances suspectes (enquête OSIAP [Ordon­nances suspectes indicateurs d’abus possible]).

Deux éléments sont notables dans cette enquête :

• d’une part, le léger rajeunissement des cas notifiés et des patients présentant des ordonnances suspectes ; la proportion des notifications de cas concernant des mineurs a augmenté (9,7 %), notamment chez les polyconsommateurs de substances psychoactives (13 % vs 6,9 % en 2019) ; parmi les cas déclarés dans cette population, on note en outre des intoxications médicamenteuses volontaires avec épisodes antérieurs d’idées suicidaires ou de tentative de suicide (TS) ;
• d’autre part, deux types d’usages problématiques ont pu être distingués ; dans un tiers des cas, il s’agit d’une consommation pour traiter la douleur ou une prise persistante liée à un syndrome de sevrage voire une véritable addiction ; pour 62 % des cas, la consommation est détournée avec recherche d’effet psychoactif positif. Ce dernier usage, sans autre substance associée, semble lié à l’automédication d’un trouble psychiatrique plutôt qu’à un usage récréatif.⁵

Ces observations doivent conduire à plus de vigilance quant au risque d’abus/mésusage du tramadol, et plus particulièrement chez des patients vulnérables comme ceux souffrant d’un trouble de l’humeur (dépression unipolaire ou bipolaire) et/ou à risque suicidaire (idées suicidaires et/ou antécédents de TS). Un dysfonctionnement du système opioïdergique est observé chez ces patients.⁶ Par exemple, le taux de ß-endorphines (ligand naturel du récepteur mu) est plus faible chez les patients ayant une dépression⁷ et chez ceux réalisant des actes hétéro-agressifs non suicidaires⁸ comparé à celui des sujets sains.⁹ Les patients souffrant d’un trouble psychiatrique ayant un antécédent de TS ont un taux de ß -endorphines plus faible que ceux sans antécédent suicidaire ;¹⁰ ces patients sont donc plus sensibles au risque d’abus/mésusage et d’addiction aux opioïdes, associés à des passages à l’acte suicidaire.³

Au cours des dernières années, la littérature scientifique décrit une association réciproque bidirectionnelle entre consommation d’opiacés et risque suicidaire.^{6, 11} En particulier, le risque de conduite suicidaire est augmenté chez les personnes recevant des antalgiques opioïdes, et s’accroît avec la dose prescrite.^{11, 12} Ce risque est indépendant de l’accessibilité à un moyen létal (les méthodes suicidaires n’étant pas uniquement médicamenteuses), de l’état de santé et du niveau de douleur.⁶
Devant l’abondance des prescriptions de tramadol, il est primordial que les soignants adoptent plus de mesure et de vigilance, notamment chez les patients ayant un trouble de l’humeur ou à risque suicidaire. Il existe une véritable nécessité d’évaluation du risque en matière d’abus et de suicide dans cette population ainsi qu’un réel intérêt à rechercher toute consommation possible de tramadol chez ces patients.