Des outils intéressants, mais mal évalués.
Utilisés depuis plus de 25 ans, les lasers occupent une place croissante en thérapeutique dermatologique et esthétique.1 Toutefois, les études de bonne qualité évaluant leur efficacité sont assez peu nombreuses parce que les fabricants n’ont, semble-t-il, pas beaucoup de moyens et qu’il est difficile, voire impossible, de réaliser des essais en double aveugle ou contre placebo.
On distingue donc les indications « probables » quand il existe un consensus positif ; « possibles » lorsque l’expérience pratique est positive ; « discutables » en l’absence d’accord professionnel.
On distingue donc les indications « probables » quand il existe un consensus positif ; « possibles » lorsque l’expérience pratique est positive ; « discutables » en l’absence d’accord professionnel.
Définitions
Un laser est une source de photons monochromatiques (même longueur d’onde) et cohérents (même direction et trajectoires parallèles). Pénétrant la peau à diverses profondeurs, ils sont plus ou moins absorbés par les différentes structures (protéines, pigment, eau, hémoglobine). Cela se traduit par un effet surtout thermique. S’il est puissant et assez sélectif d’une cible, appelée chromophore, il est utilisé à des fins thérapeutiques.
Les deux caractéristiques majeures sont la longueur d’onde et la durée d’impulsion. Cette dernière définit le profil thermique. Plus elle est courte, plus on est spécifique du chromo-phore principal selon les principes de la photothermolyse sélective.1 Si l’effet n’est pas assez sélectif, on risque de créer des lésions tissulaires non souhaitées.
Lasers vasculaires. Leur cible élective est l’oxy-hémoglobine, abondante dans la vascularisation dysplasique. L’absorption y est forte à des longueurs d’onde de 510 à 595 nanomètres ; l’effet thermique s’exerce principalement sur les parois des vaisseaux sanguins, ce qui permet de les scléroser. Les meilleures indications sont : angiomes plans, rosacée, varicosités des jambes ou radiodermites chroniques.
Les appareils utilisés sont les lasers KTP (532 nm), à colorant pulsé (585 et surtout 595 nm) et Nd-Yag (1 064 nm).
Lasers pigmentaires. Ils visent les pigments normalement présents telle la mélanine des mélanosomes, ou introduits volontairement ou pas, comme dans les tatouages, les faisant exploser. Ils servent donc à corriger certaines dyschromies (indications souvent discutables) ou à détatouer. Ils ont en commun un mode d’impulsion particulier dit Q-Switched (très courte et extrêmement puissante). Longueur d’onde : entre 600 et 1 100 nm.
Proches de cette famille, les lasers dépilatoires sont capables de détruire les bulbes pilaires à condition que ceux-ci soient pigmentés, car leur chromophore est également la mélanine. De fait, ces lasers sont inefficaces sur des poils blonds, roux ou très clairs.
Lasers infrarouges (longueur d’onde > 900 nm). Leur lumière est fortement absorbée par un constituant essentiel du derme, l’eau intracellu- laire. Suivant le type de laser, l’effet tissulaire varie, allant d’une véritable vaporisation (destruction tissulaire) à une simple nécrose par coagulation.
Les lasers non fractionnés, dits ablatifs purs,ont un impact sur la totalité de la surface visée. Sortes de bistouris photoniques, ils incisent, coagulent ou vaporisent les lésions.
Ils s’appliquent aux tumeurs bénignes : syringomes (petites papules blanc rosé au niveau des paupières), hidradénomes (lésions sur le tronc), neurofibromes… à condition que la bénignité soit évidente cliniquement ou histologiquement. Ils assurent aussi l’exérèse de formations virales : verrues palmaires ou plantaires, papillomes (HPV) cutanés ou génitaux.
Leur efficacité est patente, mais d’autres options thérapeutiques (électrocoagulation, chirurgie) existent, à mettre en balance. En esthétique, ils réalisent l’équivalent d’une dermabrasion.
Les lasers ablatifs fractionnés émettent une lumière fragmentée qui produit de multiples impacts de petite taille, séparés par des intervalles de peau indemne. Cet effet microponctué évite le risque majeur des précédents : l’hypo- ou l’achromie, événement indésirable qui a marginalisé les lasers non fractionnés.
À puissance réduite,le faisceau lumineux stimule la réparation tissulaire : forte synthèse de tissu dermique, néosynthèse de fibres de collagène, de fibres élastiques et d’acide hyaluronique, à visée cosmétologique de relissage.
Plutôt que d’injecter ces composants, on provoque leur fabrication in situ, la difficulté étant de contrôler parfaitement la nécrose induite en superficie et en profondeur.
Les deux caractéristiques majeures sont la longueur d’onde et la durée d’impulsion. Cette dernière définit le profil thermique. Plus elle est courte, plus on est spécifique du chromo-phore principal selon les principes de la photothermolyse sélective.1 Si l’effet n’est pas assez sélectif, on risque de créer des lésions tissulaires non souhaitées.
Lasers vasculaires. Leur cible élective est l’oxy-hémoglobine, abondante dans la vascularisation dysplasique. L’absorption y est forte à des longueurs d’onde de 510 à 595 nanomètres ; l’effet thermique s’exerce principalement sur les parois des vaisseaux sanguins, ce qui permet de les scléroser. Les meilleures indications sont : angiomes plans, rosacée, varicosités des jambes ou radiodermites chroniques.
Les appareils utilisés sont les lasers KTP (532 nm), à colorant pulsé (585 et surtout 595 nm) et Nd-Yag (1 064 nm).
Lasers pigmentaires. Ils visent les pigments normalement présents telle la mélanine des mélanosomes, ou introduits volontairement ou pas, comme dans les tatouages, les faisant exploser. Ils servent donc à corriger certaines dyschromies (indications souvent discutables) ou à détatouer. Ils ont en commun un mode d’impulsion particulier dit Q-Switched (très courte et extrêmement puissante). Longueur d’onde : entre 600 et 1 100 nm.
Proches de cette famille, les lasers dépilatoires sont capables de détruire les bulbes pilaires à condition que ceux-ci soient pigmentés, car leur chromophore est également la mélanine. De fait, ces lasers sont inefficaces sur des poils blonds, roux ou très clairs.
Lasers infrarouges (longueur d’onde > 900 nm). Leur lumière est fortement absorbée par un constituant essentiel du derme, l’eau intracellu- laire. Suivant le type de laser, l’effet tissulaire varie, allant d’une véritable vaporisation (destruction tissulaire) à une simple nécrose par coagulation.
Les lasers non fractionnés, dits ablatifs purs,ont un impact sur la totalité de la surface visée. Sortes de bistouris photoniques, ils incisent, coagulent ou vaporisent les lésions.
Ils s’appliquent aux tumeurs bénignes : syringomes (petites papules blanc rosé au niveau des paupières), hidradénomes (lésions sur le tronc), neurofibromes… à condition que la bénignité soit évidente cliniquement ou histologiquement. Ils assurent aussi l’exérèse de formations virales : verrues palmaires ou plantaires, papillomes (HPV) cutanés ou génitaux.
Leur efficacité est patente, mais d’autres options thérapeutiques (électrocoagulation, chirurgie) existent, à mettre en balance. En esthétique, ils réalisent l’équivalent d’une dermabrasion.
Les lasers ablatifs fractionnés émettent une lumière fragmentée qui produit de multiples impacts de petite taille, séparés par des intervalles de peau indemne. Cet effet microponctué évite le risque majeur des précédents : l’hypo- ou l’achromie, événement indésirable qui a marginalisé les lasers non fractionnés.
À puissance réduite,le faisceau lumineux stimule la réparation tissulaire : forte synthèse de tissu dermique, néosynthèse de fibres de collagène, de fibres élastiques et d’acide hyaluronique, à visée cosmétologique de relissage.
Plutôt que d’injecter ces composants, on provoque leur fabrication in situ, la difficulté étant de contrôler parfaitement la nécrose induite en superficie et en profondeur.
Autres techniques
Elles provoquent un effet thermique par émission d’énergie. Quoique proches des lasers, elles n’en font pas partie.
LED (diodes électroluminescentes). Elles indui-sent une photobiomodulation : régulation cellulaire par stimulation ou inhibition des fonctions dermiques ou épidermiques. Leurs indications sont très vastes pour certains, mais leur efficacité reste discutée.
Ultrasons microfocalisés (USMF). La focalisation des impacts (comme avec une loupe au soleil) concentre l’énergie en un point cutané plus ou moins profond, jusqu’à 4-5 mm, soit beaucoup plus qu’avec un laser. Dans l’hypoderme, les USMF provoquent une photothermolyse des adipocytes, donc une lipolyse. Dans le derme profond, ils contractent les fibres collagènes, avec un fort effet tenseur.
Cette technique est très intéressante au niveau de l’ovale du visage, du cou, ou contre la ptose des sourcils. Les séquelles d’hémangiome de type chalazodermique peuvent en bénéficier.
Cryolipolyse. Elle consiste à extraire la chaleur du tissu hypodermique en provoquant un refroidissement local jusqu’à 4 °C, à l’origine une apoptose des cellules adipocytaires. Utilisée depuis 2009, cette lipolyse, efficace, doit être réservée aux bourrelets graisseux localisés (sous-ombilicaux, « poignées d’amour », double menton). Elle ne remplace en aucun cas un régime si celui-ci est nécessaire, mais elle est intéressante : non invasive, elle équivaut à une petite liposuccion.
Radiofréquences mono- ou multipolaires. Leur effet thermique assez profond stimulant la néosynthèse collagénique est utile contre les atrophies dermiques : cicatrices ou rajeunissement facial ou extrafacial (ils agissent sur la laxité cutanée).
LED (diodes électroluminescentes). Elles indui-sent une photobiomodulation : régulation cellulaire par stimulation ou inhibition des fonctions dermiques ou épidermiques. Leurs indications sont très vastes pour certains, mais leur efficacité reste discutée.
Ultrasons microfocalisés (USMF). La focalisation des impacts (comme avec une loupe au soleil) concentre l’énergie en un point cutané plus ou moins profond, jusqu’à 4-5 mm, soit beaucoup plus qu’avec un laser. Dans l’hypoderme, les USMF provoquent une photothermolyse des adipocytes, donc une lipolyse. Dans le derme profond, ils contractent les fibres collagènes, avec un fort effet tenseur.
Cette technique est très intéressante au niveau de l’ovale du visage, du cou, ou contre la ptose des sourcils. Les séquelles d’hémangiome de type chalazodermique peuvent en bénéficier.
Cryolipolyse. Elle consiste à extraire la chaleur du tissu hypodermique en provoquant un refroidissement local jusqu’à 4 °C, à l’origine une apoptose des cellules adipocytaires. Utilisée depuis 2009, cette lipolyse, efficace, doit être réservée aux bourrelets graisseux localisés (sous-ombilicaux, « poignées d’amour », double menton). Elle ne remplace en aucun cas un régime si celui-ci est nécessaire, mais elle est intéressante : non invasive, elle équivaut à une petite liposuccion.
Radiofréquences mono- ou multipolaires. Leur effet thermique assez profond stimulant la néosynthèse collagénique est utile contre les atrophies dermiques : cicatrices ou rajeunissement facial ou extrafacial (ils agissent sur la laxité cutanée).
Lasers vasculaires
Bénéficiant du plus grand consensus en matière d’indication, ces lasers réduisent progressivement le calibre des vaisseaux dysplasiques par sclérose. Généralement, leur longueur d’onde est comprise entre 500 et 600 nm. Elle correspond à la cible (oxyhémoglobine) et beaucoup moins aux autres structures, d’où une relative spécificité.
Angiome plan
Principale indication quel que soit l’âge (la seule prise en charge par l’Assurance maladie). L’âge de début du traitement est consensuel.2 Possible en toute sécurité chez le nouveau-né, le laser permet la guérison avant la scolarisation (fig. 1). Le patient ou ses parents doivent être prévenus dès la première consultation que de multiples séances espacées d’environ 3 mois sont nécessaires, ce qui porte la durée totale de la procédure à plusieurs années. Il ne semble pas opportun d’attendre que l’enfant soit demandeur pour commencer l’intervention ; d’autant plus s’il s’agit d’un angiome du visage, particulièrement difficile à vivre pour un adolescent.
Chez le nourrisson et l’enfant en bas âge, seul le laser à colorant pulsé est indiqué. De nombreuses études ont prouvé sa faisabilité, avec une très bonne tolérance (système de refroidissement).3 L’adjonction d’un inhibiteur de la néo-angiogenèse (rapamycine) est en cours d’évaluation, laissant espérer une réduction du nombre des séances nécessaire.4
Le laser KTP peut éventuellement être utilisé chez l’enfant, avec précaution. Le Nd-Yag est réservé au traitement des lésions de l’adulte, souvent infiltrées.
Chez l’adulte (fig. 2), les 3 lasers sont possibles : KTP, à colorant pulsé ou Nd-Yag. Toutefois, il faut être particulièrement prudent avec ce dernier en raison du risque cicatriciel, et ne l’utiliser que sur des lésions infiltrées, épaissies : angiome plan « vieilli » de l’adulte de plus 40 ans.
Chez le nourrisson et l’enfant en bas âge, seul le laser à colorant pulsé est indiqué. De nombreuses études ont prouvé sa faisabilité, avec une très bonne tolérance (système de refroidissement).3 L’adjonction d’un inhibiteur de la néo-angiogenèse (rapamycine) est en cours d’évaluation, laissant espérer une réduction du nombre des séances nécessaire.4
Le laser KTP peut éventuellement être utilisé chez l’enfant, avec précaution. Le Nd-Yag est réservé au traitement des lésions de l’adulte, souvent infiltrées.
Chez l’adulte (fig. 2), les 3 lasers sont possibles : KTP, à colorant pulsé ou Nd-Yag. Toutefois, il faut être particulièrement prudent avec ce dernier en raison du risque cicatriciel, et ne l’utiliser que sur des lésions infiltrées, épaissies : angiome plan « vieilli » de l’adulte de plus 40 ans.
Hémangiome ulcéré
Indication indiscutable et authentique urgence, l’hémangiome ulcéré hyperalgique du nourrisson est traité par laser à colorant pulsé.1 Il est devenu rare depuis qu’on élimine ces tumeurs bénignes avec un bêtabloquant (propranolol, 3 mg/kg/j), très efficace (fig. 3).
En cas de retard de cicatrisation et de lésions du siège, extrêmement douloureuses, le laser à colorant pulsé a fait la preuve dans de nombreuses études ouvertes d’une très bonne cicatrisation mais aussi d’un effet antalgique quasi immédiat (24 heures).
Des nourrissons épuisés retrouvent le sommeil dès le lendemain de la séance dans plus de 80 % des cas, alors que l’angiome met 2 à 3 semaines pour cicatriser.
En cas de retard de cicatrisation et de lésions du siège, extrêmement douloureuses, le laser à colorant pulsé a fait la preuve dans de nombreuses études ouvertes d’une très bonne cicatrisation mais aussi d’un effet antalgique quasi immédiat (24 heures).
Des nourrissons épuisés retrouvent le sommeil dès le lendemain de la séance dans plus de 80 % des cas, alors que l’angiome met 2 à 3 semaines pour cicatriser.
Rosacée
Avec un recul d’une vingtaine d’années, ces lasers ont démontré leur intérêt dans les télangiectasies faciales (isolées et diffuses ; fig. 4 et 5). Un petit nombre de séances donne en général de très bons résultats.5
Contre l’érythrose, les lésions étant diffuses, le traitement est plus difficile. La durée d’impulsion recommandée est plus courte (1 à 6 ms), quitte à provoquer un purpura (aspect de coagulation). Visible pendant quelques jours, il optimise néanmoins efficacité et tolérance.
L’effet sur les lésions inflammatoires est moins net. Elles ne disparaissent réellement que si l’efficacité sur le versant vasculaire est proche de 100 %, ce qui est rarement le cas. Pour le patient, une réduction à plus de 75 % est satisfaisante visuellement ; des études démontrent une nette amélioration de la qualité de vie.6
Si l’inflammation n’est pas totalement jugulable, le recours aux antibiotiques per os (cyclines) et aux topiques locaux est néanmoins réduit.
Contre l’érythrose, les lésions étant diffuses, le traitement est plus difficile. La durée d’impulsion recommandée est plus courte (1 à 6 ms), quitte à provoquer un purpura (aspect de coagulation). Visible pendant quelques jours, il optimise néanmoins efficacité et tolérance.
L’effet sur les lésions inflammatoires est moins net. Elles ne disparaissent réellement que si l’efficacité sur le versant vasculaire est proche de 100 %, ce qui est rarement le cas. Pour le patient, une réduction à plus de 75 % est satisfaisante visuellement ; des études démontrent une nette amélioration de la qualité de vie.6
Si l’inflammation n’est pas totalement jugulable, le recours aux antibiotiques per os (cyclines) et aux topiques locaux est néanmoins réduit.
Érythrose du cou et du décolleté
C’est une indication classique des lasers vasculaires, en particulier KTP et à colorant pulsé.
Dans ce cas, un purpura provoqué par des impulsions très brèves est accepté pour un meilleur résultat et une tolérance optimale (région fragile). Durant 1 à 2 semaines, il est facilement masqué par un foulard. En général, 2 à 3 séances s’avèrent suffisantes.
Dans ce cas, un purpura provoqué par des impulsions très brèves est accepté pour un meilleur résultat et une tolérance optimale (région fragile). Durant 1 à 2 semaines, il est facilement masqué par un foulard. En général, 2 à 3 séances s’avèrent suffisantes.
Radiodermites chroniques
Le consensus est fort dans cette indication, en particulier après radiothérapie pour cancer du sein (fig. 6), et pourtant le bénéfice est méconnu des patientes et des oncologues.
Ces lésions iatrogènes apparaissant après plusieurs années sont en augmentation en raison de l’allongement considérable de la vie des malades.
Caractérisées par des placards, souvent géométriques, parcourus de nombreuses télangiectasies, elles sont très affichantes, affectant la qualité de vie. Le laser à colorant pulsé et éventuellement le KTP ont prouvé une excellente efficacité en 2 à 4 séances et une très bonne tolérance, dans plusieurs études ouvertes. À terme, on observe un remodelage du derme atrophique, qui semble s’épaissir et retrouver une meilleure qualité.7
Ces lésions iatrogènes apparaissant après plusieurs années sont en augmentation en raison de l’allongement considérable de la vie des malades.
Caractérisées par des placards, souvent géométriques, parcourus de nombreuses télangiectasies, elles sont très affichantes, affectant la qualité de vie. Le laser à colorant pulsé et éventuellement le KTP ont prouvé une excellente efficacité en 2 à 4 séances et une très bonne tolérance, dans plusieurs études ouvertes. À terme, on observe un remodelage du derme atrophique, qui semble s’épaissir et retrouver une meilleure qualité.7
Varicosité des jambes
Avec ces cibles plus profondes et des vaisseaux plus dilatés qu’au visage ou dans un angiome plan, il faut choisir un laser à grande pénétration ayant un effet sur des veines de gros calibre. Le Nd-Yag a notre faveur ici et seulement à ce niveau. Dans les autres localisations, sa forte pénétration justement et son relatif manque de spécificité plaident contre son usage. On le réserve aux jambes ou aux grosses télangiectasies du nez, avec précaution.
Indications discutées
Elles ne bénéficient pas d’études concluantes. Mais certaines méritent d’être envisagées : composante vasculaire d’un lupus érythémateux cutané chronique ancien et non évolutif, lupus pernio d’une sarcoïdose faciale, télangiectasies en mottes de la sclérodermie systémique.
Les lasers à colorant pulsé ou KTP sont envisageables au cas par cas en traitement du granulome facial de Lever (fig. 7), des verrues, des molluscum contagiosum (2 études très positives dans plus de 80 % des cas), voire des granulomes annulaires.
En 3 séances de laser à colorant pulsé, des lésions chroniques, anciennes et résistantes de psoriasis des coudes et des genoux peuvent être blanchies dans environ 50 % des cas, de manière très prolongée.8
Les lasers à colorant pulsé ou KTP sont envisageables au cas par cas en traitement du granulome facial de Lever (fig. 7), des verrues, des molluscum contagiosum (2 études très positives dans plus de 80 % des cas), voire des granulomes annulaires.
En 3 séances de laser à colorant pulsé, des lésions chroniques, anciennes et résistantes de psoriasis des coudes et des genoux peuvent être blanchies dans environ 50 % des cas, de manière très prolongée.8
Usage dépigmentaire
Les lasers Q-Switched et picoseconde ont comme chromophore principal la mélanine. Avec des impulsions extrêmement courtes de l’ordre de la nanoseconde (milliardième de seconde), on obtient une relative sélectivité sur les mélanosomes ou les inclusions d’encre caractérisant les tatouages. Trois longueurs d’onde sont principalement utilisées : 532 nm (laser KTP), 755 nm (laser Alexandrite) et 1 064 nm (laser Nd-Yag).
En cas d’hypermélanose chronique (production mélanocytaire excessive et prolongée), le laser ne peut « pulvériser » qu’une partie du pigment, qui réapparaît ensuite. Les indications sont donc des dyschromies anciennes, où l’intervention ne sera pas suivie d’une récidive due à l’évolutivité de l’affection.9
En cas d’hypermélanose chronique (production mélanocytaire excessive et prolongée), le laser ne peut « pulvériser » qu’une partie du pigment, qui réapparaît ensuite. Les indications sont donc des dyschromies anciennes, où l’intervention ne sera pas suivie d’une récidive due à l’évolutivité de l’affection.9
Nævus de Ota
C’est le seul type de nævus redevable du laser car cette tumeur profonde ne dégénère pas en cancer. Siégeant par définition au visage, en péri-oculaire (fig. 8), elle est plus fréquente chez les Asiatiques, qui bénéficient d’une intervention par laser pigmentaire Q-Switched ou picoseconde (durée d’impulsion 1 000 milliardièmes de seconde).10
En dehors de cette indication, la technique n’est pas recommandée, faute d’études concluant à sa bonne efficacité, esthétique et ablative (destruction non garantie de toutes les cellules næviques notamment profondes).
Il n’y a pas d’argument en faveur d’une transformation cancéreuse sous l’influence du laser, mais rien ne prouve le contraire. Le retrait d’un nævus est donc chirurgical, car cela permet une analyse histopathologique.
Dans certains cas, lorsque la lésion est mal vécue car étendue (visage) et que l’exérèse chirurgicale est impossible, le laser peut être envisagé. Des essais seraient donc nécessaires, mais ils sont difficiles à envisager sur un plan éthique.
En dehors de cette indication, la technique n’est pas recommandée, faute d’études concluant à sa bonne efficacité, esthétique et ablative (destruction non garantie de toutes les cellules næviques notamment profondes).
Il n’y a pas d’argument en faveur d’une transformation cancéreuse sous l’influence du laser, mais rien ne prouve le contraire. Le retrait d’un nævus est donc chirurgical, car cela permet une analyse histopathologique.
Dans certains cas, lorsque la lésion est mal vécue car étendue (visage) et que l’exérèse chirurgicale est impossible, le laser peut être envisagé. Des essais seraient donc nécessaires, mais ils sont difficiles à envisager sur un plan éthique.
Dyschromies bénignes
Indications classiques, ce sont les tâches café au lait (neurofibromatose de Recklinghausen, fig. 9) et l’hamartome de Becker (fig. 10).9 Elles peuvent récidiver après traitement, ce dont le patient doit être prévenu.
Les hyperpigmentations post-inflammatoires ne sont pas une indication de première intention. On peut éventuellement prescrire une crème dépigmentante durant plusieurs mois.
Si la tache persiste, le laser peut être discuté : le Q-Switched ou le picoseconde ont prouvé leur efficacité. Certains auteurs préfèrent des lasers fractionnés non ablatifs, peu agressifs. Il faut être très prudent à cause du risque de récidive immédiate, la pigmentation étant par définition liée à l’inflammation.
Les hyperpigmentations post-inflammatoires ne sont pas une indication de première intention. On peut éventuellement prescrire une crème dépigmentante durant plusieurs mois.
Si la tache persiste, le laser peut être discuté : le Q-Switched ou le picoseconde ont prouvé leur efficacité. Certains auteurs préfèrent des lasers fractionnés non ablatifs, peu agressifs. Il faut être très prudent à cause du risque de récidive immédiate, la pigmentation étant par définition liée à l’inflammation.
Détatouage
Selon une étude de 2013, 25 % de la population occidentale est tatouée, dont un tiers le regrette, notamment la moitié de ceux qui se sont fait tatouer avant 20 ans.11 La demande est donc considérable.
Après l’exérèse chirurgicale, l’électrocautérisation, la dermabrasion et le peeling profond, le laser dépigmentaire s’est imposé depuis quelques années comme la meilleure option, juste équilibre entre efficacité et séquelles cicatricielles et/ou achromiques.
La couleur détermine la longueur d’onde efficace. Un tatouage noir nécessite plutôt un laser Alexandrite (755 nm) ou Yag (532 ou 1 064 nm) [fig. 11] ; un rouge ou un orangé est préférentiellement traité avec un KTP (532 nm). Certaines couleurs sont toutefois difficiles à effacer telles que le jaune, le vert, certains bleus (en particulier turquoise ou azur ; fig. 12).
Ces lasers pigmentaires ont une durée d’impul- sion courte (3 à 60 ns) qui concentre l’énergie délivrée. L’augmentation brutale de température et de pression crée une onde de choc qui fragmente la cible avec un minimum de dommages collatéraux. Plus cet impact photodynamique est puissant, plus il est efficace, sans pour autant augmenter l’intolérance. Les lasers picosecondes ont la plus brève impulsion, donc la plus grande puissance. L’intérêt est de raccourcir le temps d’élimination des fragments colorés par les macrophages et de réduire croûtes et suintements post-interventionnels. On peut ainsi rapprocher les séances (de 2 mois à 1 mois) et en diminuer le nombre : la durée globale du détatouage est abrégée d’un à deux tiers, soit moins de 1 an. Autre avantage : pas d’effet thermique sur le tissu environnant, diminuant les risques de cicatrices hyper- ou hypopigmentées. Néanmoins, le traitement reste long et coûteux.
Après l’exérèse chirurgicale, l’électrocautérisation, la dermabrasion et le peeling profond, le laser dépigmentaire s’est imposé depuis quelques années comme la meilleure option, juste équilibre entre efficacité et séquelles cicatricielles et/ou achromiques.
La couleur détermine la longueur d’onde efficace. Un tatouage noir nécessite plutôt un laser Alexandrite (755 nm) ou Yag (532 ou 1 064 nm) [fig. 11] ; un rouge ou un orangé est préférentiellement traité avec un KTP (532 nm). Certaines couleurs sont toutefois difficiles à effacer telles que le jaune, le vert, certains bleus (en particulier turquoise ou azur ; fig. 12).
Ces lasers pigmentaires ont une durée d’impul- sion courte (3 à 60 ns) qui concentre l’énergie délivrée. L’augmentation brutale de température et de pression crée une onde de choc qui fragmente la cible avec un minimum de dommages collatéraux. Plus cet impact photodynamique est puissant, plus il est efficace, sans pour autant augmenter l’intolérance. Les lasers picosecondes ont la plus brève impulsion, donc la plus grande puissance. L’intérêt est de raccourcir le temps d’élimination des fragments colorés par les macrophages et de réduire croûtes et suintements post-interventionnels. On peut ainsi rapprocher les séances (de 2 mois à 1 mois) et en diminuer le nombre : la durée globale du détatouage est abrégée d’un à deux tiers, soit moins de 1 an. Autre avantage : pas d’effet thermique sur le tissu environnant, diminuant les risques de cicatrices hyper- ou hypopigmentées. Néanmoins, le traitement reste long et coûteux.
Dépilation
L’épilation laser exploite le fait que le bulbe pileux est riche en mélanine. Il est donc impératif qu’il soit pigmenté, de couleur marron ou noir ; le blond et le roux ne sont pas des indications.
La longueur d’onde est la même que celle des appareils pigmentaires. Les durées d’impulsion sont cependant beaucoup plus longues, pour atteindre le pigment en profondeur.
Ce sont les lasers Alexandrite, Diode ou Nd-Yag. Extrêmement utilisés, ils « traitent » de grandes surfaces et sont beaucoup plus confortables que l’électrocoagulation (épilation électrique) qui ne vaut que pour de petites zones.12
En cas de peau foncée ou après application d’un autobronzant qui réagit comme la mélanine, il faut surseoir ou opter pour un laser Nd-Yag continu, seul bien toléré par tous les phototypes. Il est un peu moins efficace que les 2 autres lasers (davantage de séances sont nécessaires pour un résultat durable) et un peu plus douloureux.
Prévenir le patient de la nécessité de plusieurs séances. À la première, seule une génération de bulbes pilaires est détruite. La repousse oblige à répéter les interventions : 5 à 6 sur le corps, plus sur le visage ou en cas de dérèglement hormonal associé (fig. 13).
Les femmes originaires du bassin méditerranéen qui veulent épiler l’arrière de leurs joues méritent une attention particulière.
Le risque, rare, de stimulation paradoxale de la pilosité est marqué par des repousses plus importantes qu’initialement, avant qu’une dépilation durable ne s’installe après un grand nombre d’interventions.13 Ce phénomène est décrit chez l’homme au niveau des épaules.
L’expression « épilation définitive » est donc fausse et promet plus qu’il n’est possible de garantir. Parler d’épilation durable après plusieurs séances est préférable.
La longueur d’onde est la même que celle des appareils pigmentaires. Les durées d’impulsion sont cependant beaucoup plus longues, pour atteindre le pigment en profondeur.
Ce sont les lasers Alexandrite, Diode ou Nd-Yag. Extrêmement utilisés, ils « traitent » de grandes surfaces et sont beaucoup plus confortables que l’électrocoagulation (épilation électrique) qui ne vaut que pour de petites zones.12
En cas de peau foncée ou après application d’un autobronzant qui réagit comme la mélanine, il faut surseoir ou opter pour un laser Nd-Yag continu, seul bien toléré par tous les phototypes. Il est un peu moins efficace que les 2 autres lasers (davantage de séances sont nécessaires pour un résultat durable) et un peu plus douloureux.
Prévenir le patient de la nécessité de plusieurs séances. À la première, seule une génération de bulbes pilaires est détruite. La repousse oblige à répéter les interventions : 5 à 6 sur le corps, plus sur le visage ou en cas de dérèglement hormonal associé (fig. 13).
Les femmes originaires du bassin méditerranéen qui veulent épiler l’arrière de leurs joues méritent une attention particulière.
Le risque, rare, de stimulation paradoxale de la pilosité est marqué par des repousses plus importantes qu’initialement, avant qu’une dépilation durable ne s’installe après un grand nombre d’interventions.13 Ce phénomène est décrit chez l’homme au niveau des épaules.
L’expression « épilation définitive » est donc fausse et promet plus qu’il n’est possible de garantir. Parler d’épilation durable après plusieurs séances est préférable.
Régénération tissulaire
Les lasers infrarouges sont fortement absorbés par l’eau. Suivant leur puissance thermique, l’effet sera une ablation, une nécrose de coagulation ou une stimulation fibroblastique avec production de collagène. Dans les 2 premiers cas, la réparation tissulaire réactionnelle est source d’une forte néosynthèse collagénique et élastique permettant de réduire les lésions atrophiques dermiques. Celles-ci sont donc les principales indications.
Indications esthétiques
Héliodermie et surtout rides. Une véritable abrasion du derme est obtenue par les lasers continus, pulsés, CO2 et erbium, mais les suites sont longues (15 jours d’indisponibilité), fonction de la profondeur d’action (fig. 14). Ces appareils sont moins utilisés aujourd’hui en raison du risque d’hypochromie, voire d’achromie, définitives (cf. supra). Cela est évité par des impacts fractionnés : les contingents de mélanocytes épargnés recolonisent alors l’épiderme, évitant la dépigmentation.
Les lasers fractionnés non ablatifs ont un effet moindre que celui des fractionnés ablatifs. En esthétique, on les réserve au traitement de lésions diffuses de grande surface, parce que leurs suites sont simples : érythème et xérose cutanée durant 3 à 5 jours. Mais ils manquent d’efficacité sur les rides profondes, musculaires, et celles de la lèvre supérieure. Les appareils ablatifs donnent là de bons résultats mais au prix de suites plus compliquées, proches d’une dermabrasion, avec suintement et croûtes pendant quelques jours. Le choix dépend du patient qui accepte ou pas cette « convalescence » plus contraignante.
La meilleure stratégie est l’association des 2 techniques puisque plusieurs séances sont nécessaires pour un résultat optimal. Par exemple, les cicatrices (acné) et l’héliodermie faciale sont traitées de manière non ablative sur la totalité du visage (grande surface), complété par du fractionné ablatif sur les lésions ponctuelles les plus sévères.
Les lasers fractionnés non ablatifs sont sans risque marqué pour l’ensemble du corps, contrairement aux fractionnés ablatifs à utiliser avec prudence hors de la face. Celle-ci tolère mieux ce type de laser du fait de sa grande richesse en follicules pileux, facilitant la cicatrisation, ce qui n’est pas le cas du cou et du décolleté.
Les lasers fractionnés non ablatifs ont un effet moindre que celui des fractionnés ablatifs. En esthétique, on les réserve au traitement de lésions diffuses de grande surface, parce que leurs suites sont simples : érythème et xérose cutanée durant 3 à 5 jours. Mais ils manquent d’efficacité sur les rides profondes, musculaires, et celles de la lèvre supérieure. Les appareils ablatifs donnent là de bons résultats mais au prix de suites plus compliquées, proches d’une dermabrasion, avec suintement et croûtes pendant quelques jours. Le choix dépend du patient qui accepte ou pas cette « convalescence » plus contraignante.
La meilleure stratégie est l’association des 2 techniques puisque plusieurs séances sont nécessaires pour un résultat optimal. Par exemple, les cicatrices (acné) et l’héliodermie faciale sont traitées de manière non ablative sur la totalité du visage (grande surface), complété par du fractionné ablatif sur les lésions ponctuelles les plus sévères.
Les lasers fractionnés non ablatifs sont sans risque marqué pour l’ensemble du corps, contrairement aux fractionnés ablatifs à utiliser avec prudence hors de la face. Celle-ci tolère mieux ce type de laser du fait de sa grande richesse en follicules pileux, facilitant la cicatrisation, ce qui n’est pas le cas du cou et du décolleté.
Indications médicales
Ce sont les atrophies cicatricielles dermiques : après chirurgie, acné, traumatisme ou brûlures (fig. 15, 16). À forte puissance, l’effet tenseur amplifie celui sur l’atrophie.
Cicatrices traumatiques sévères (attentats terroristes, blessures de guerre). Le traitement précoce par laser CO2 fractionné des cicatrices ouvertes, récentes, traumatiques semble à privilégier d’après un consensus américain. Des paramètres particuliers (forte irradiance mais très faible densité, de 5 %) permettent de réduire considérablement le temps de cicatrisation des plaies ouvertes, par exemple après amputation et suture.14
Cicatrices chéloïdes. Il n’y a pas de consensus sur la place des lasers fractionnés dans cette indication.15 Les corticoïdes injectés localement sont le choix en première intention. Pour certains, le laser CO2 fractionné ablatif favoriserait la pénétration secondaire des corticoïdes au sein de la lésion.
Cicatrices hypertrophiques tardives. Plus ou moins volumineuses, elles bénéficient, lorsqu’elles sont érythémateuses, du laser à colorant pulsé, voire KTP. Toutefois, cela n’est envisageable que si l’érythème persiste anormalement plus de 6 mois après le début de cicatrisation. Dans ce cas, le relatif remodelage assouplit la cicatrice dont le relief diminue par relâchement du tissu.
L’utilisation préventive des lasers vasculaires est plus discutée, le but n’étant pas la réparation, mais l’optimisation de la cicatrisation secondaire : en intervenant 2 à 3 semaines après le traumatisme ou la chirurgie. Les études étant discordantes, il n’est pas possible de conclure, même si la tendance est favorable. l
Cicatrices traumatiques sévères (attentats terroristes, blessures de guerre). Le traitement précoce par laser CO2 fractionné des cicatrices ouvertes, récentes, traumatiques semble à privilégier d’après un consensus américain. Des paramètres particuliers (forte irradiance mais très faible densité, de 5 %) permettent de réduire considérablement le temps de cicatrisation des plaies ouvertes, par exemple après amputation et suture.14
Cicatrices chéloïdes. Il n’y a pas de consensus sur la place des lasers fractionnés dans cette indication.15 Les corticoïdes injectés localement sont le choix en première intention. Pour certains, le laser CO2 fractionné ablatif favoriserait la pénétration secondaire des corticoïdes au sein de la lésion.
Cicatrices hypertrophiques tardives. Plus ou moins volumineuses, elles bénéficient, lorsqu’elles sont érythémateuses, du laser à colorant pulsé, voire KTP. Toutefois, cela n’est envisageable que si l’érythème persiste anormalement plus de 6 mois après le début de cicatrisation. Dans ce cas, le relatif remodelage assouplit la cicatrice dont le relief diminue par relâchement du tissu.
L’utilisation préventive des lasers vasculaires est plus discutée, le but n’étant pas la réparation, mais l’optimisation de la cicatrisation secondaire : en intervenant 2 à 3 semaines après le traumatisme ou la chirurgie. Les études étant discordantes, il n’est pas possible de conclure, même si la tendance est favorable. l
Références
1. Mazer JM. Lasers in dermatology. Ann Dermatol Venereol 2000;127:532-41.
2. Chapas AM, Eickhorst K, Geronemus RG. Efficacy of early treatment of facial port wine stains in newborns: a review of 49 cases. Lasers Surg Med 2007;39:563-8.
3. Levine VJ, Geronemus RG. Adverse effects associated with the 577 and 585 nanometer pulsed dye laser in the treatment of cutaneous vascular lesions: a study of 500 pa-tients. J Am Acad Dermatol 1995;32:613-7.
4. Ortiz AE, Nelson JS. Port-wine stain laser treatments and novel approaches. Facial Plast Surg 2012;28:611-20.
5. Tanghetti E, Del Rosso JQ, Thiboutot D, et al. Consensus recommendations from the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea, part 4: a status report on physical modalities and devices. Cutis 2014;93:71-6.
6. Shim TN, Abdullah A. The effect of pulsed dye laser on the dermatology life quality index in erythematotelangiectatic rosacea patients: an assessment. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6:30-2.
7. Mazer JM, Fusade T, Fayard V. Traitement des radio-dermites chroniques par laser à colorant pulsé. Bull Soc Fr Cancer 2001;53:453.
8. Dubertret L. Le psoriasis, de la clinique au traitement. Paris: MedCom; 2009.
9. Ho SG, Chan HH. The Asian dermatologic patient: review of common pigmentary disorders and cutaneous diseases. Am J Clin Dermatol 2009;10:153-68.
10. Taylor CR, Flotte TJ, Gange RW, Anderson RR. Treatment of nevus of Ota by Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 1994;30(5 Pt1):743-51.
11. Aslam A, Owen CM. Fashions change but tattoos are forever: time to regret. Br J Dermatol 2013;169:1364-6.
12. Haedersdal M, Wulf HC. Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20.
13. Lolis MS, Marmur ES. Paradoxical effects of hair removal systems: a review. J Cosmet Dermatol 2006;5:274-6.
14. Anderson RR, Donelan MB, Hivnor C, et al. Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing: consensus report. JAMA Dermatol 2014;150:187-93.
15. Heppt MV, Breuninger H, Reinholz M, et al. Current Strategies in the Treatment of Scars and Keloids. Facial Plast Surg 2015;31:386-95.
Les études méthodologiquement valables sur les lasers sont rares.
Leur utilisation repose sur un socle de connaissances permettant de dégager des consensus positifs.
Indications validées : vasculaires (angiomes plans, rosacées, érythroses, radiodermites) et cicatricielles (tous types de cicatrices sauf chéloïdes).
Ils sont la base du détatouage (surtout pigment noir), sans risque cicatriciel.
Très utiles pour les épilations de grandes surfaces.
2. Chapas AM, Eickhorst K, Geronemus RG. Efficacy of early treatment of facial port wine stains in newborns: a review of 49 cases. Lasers Surg Med 2007;39:563-8.
3. Levine VJ, Geronemus RG. Adverse effects associated with the 577 and 585 nanometer pulsed dye laser in the treatment of cutaneous vascular lesions: a study of 500 pa-tients. J Am Acad Dermatol 1995;32:613-7.
4. Ortiz AE, Nelson JS. Port-wine stain laser treatments and novel approaches. Facial Plast Surg 2012;28:611-20.
5. Tanghetti E, Del Rosso JQ, Thiboutot D, et al. Consensus recommendations from the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea, part 4: a status report on physical modalities and devices. Cutis 2014;93:71-6.
6. Shim TN, Abdullah A. The effect of pulsed dye laser on the dermatology life quality index in erythematotelangiectatic rosacea patients: an assessment. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6:30-2.
7. Mazer JM, Fusade T, Fayard V. Traitement des radio-dermites chroniques par laser à colorant pulsé. Bull Soc Fr Cancer 2001;53:453.
8. Dubertret L. Le psoriasis, de la clinique au traitement. Paris: MedCom; 2009.
9. Ho SG, Chan HH. The Asian dermatologic patient: review of common pigmentary disorders and cutaneous diseases. Am J Clin Dermatol 2009;10:153-68.
10. Taylor CR, Flotte TJ, Gange RW, Anderson RR. Treatment of nevus of Ota by Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol 1994;30(5 Pt1):743-51.
11. Aslam A, Owen CM. Fashions change but tattoos are forever: time to regret. Br J Dermatol 2013;169:1364-6.
12. Haedersdal M, Wulf HC. Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20.
13. Lolis MS, Marmur ES. Paradoxical effects of hair removal systems: a review. J Cosmet Dermatol 2006;5:274-6.
14. Anderson RR, Donelan MB, Hivnor C, et al. Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing: consensus report. JAMA Dermatol 2014;150:187-93.
15. Heppt MV, Breuninger H, Reinholz M, et al. Current Strategies in the Treatment of Scars and Keloids. Facial Plast Surg 2015;31:386-95.
Les études méthodologiquement valables sur les lasers sont rares.
Leur utilisation repose sur un socle de connaissances permettant de dégager des consensus positifs.
Indications validées : vasculaires (angiomes plans, rosacées, érythroses, radiodermites) et cicatricielles (tous types de cicatrices sauf chéloïdes).
Ils sont la base du détatouage (surtout pigment noir), sans risque cicatriciel.
Très utiles pour les épilations de grandes surfaces.
