Infections génitales basses
Diagnostic le plus souvent clinique.
Principalement 4 infections :
– vaginose bactérienne définie par un déséquilibre du microbiote vaginal (remplacement des lactobacilles par une flore anaérobie, Gardnerella) ;
– mycose vaginale aiguë (Candida albicans et glabrata) ; – vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis ;
– vulvite herpétique (HSV-2 surtout).
Rechercher : brûlure, prurit, érythème, dyspareunie, signes urinaires, leucorrhées inhabituelles, métrorragies, douleur pelvienne, œdème vulvaire…
Examen clinique :
– palpation abdomino-pelvienne (qui doit être normale) ;
– inspection des régions vulvaire, vestibulaire et périnéale.
Prise en charge selon le pathogène (tableau ).
Femme enceinte :
– traiter les vaginoses par Flagyl per os 500 mg, 2 x/j, 7 jours (risque accru d’accouchement prématuré sans traitement) ;
– prélèvements vaginaux si symptomatologie vulvo-vaginale ou menace d’accouchement prématuré ;
– mycoses vaginales aiguës plus fréquentes.
Petite fille ou adolescente vierge :
– chercher un corps étranger, un éventuel abus sexuel (à signaler) ;
– traiter par Polygynax Virgo : 1 capsule le soir pendant 6 jours.
Femmes ménopausées : 3 situations :
– vulvo-vaginite atrophique (traitement hormonal local) ;
– vaginite infectieuse (à prélever) ;
– leucorrhées d’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire (avis spécialisé).
Principalement 4 infections :
– vaginose bactérienne définie par un déséquilibre du microbiote vaginal (remplacement des lactobacilles par une flore anaérobie, Gardnerella) ;
– mycose vaginale aiguë (Candida albicans et glabrata) ; – vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis ;
– vulvite herpétique (HSV-2 surtout).
Rechercher : brûlure, prurit, érythème, dyspareunie, signes urinaires, leucorrhées inhabituelles, métrorragies, douleur pelvienne, œdème vulvaire…
Examen clinique :
– palpation abdomino-pelvienne (qui doit être normale) ;
– inspection des régions vulvaire, vestibulaire et périnéale.
Prise en charge selon le pathogène (
Femme enceinte :
– traiter les vaginoses par Flagyl per os 500 mg, 2 x/j, 7 jours (risque accru d’accouchement prématuré sans traitement) ;
– prélèvements vaginaux si symptomatologie vulvo-vaginale ou menace d’accouchement prématuré ;
– mycoses vaginales aiguës plus fréquentes.
Petite fille ou adolescente vierge :
– chercher un corps étranger, un éventuel abus sexuel (à signaler) ;
– traiter par Polygynax Virgo : 1 capsule le soir pendant 6 jours.
Femmes ménopausées : 3 situations :
– vulvo-vaginite atrophique (traitement hormonal local) ;
– vaginite infectieuse (à prélever) ;
– leucorrhées d’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire (avis spécialisé).
Cervicites : trois responsables
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium.
Examen clinique :
– palpation abdomino-pelvienne et des aires ganglionnaires inguinales ;
– inspection vulvo-périnéale et du vestibule urétral (urétrite, skénite) ;
– au spéculum : col inflammatoire, érythème, œdème, saignements provoqués avec leucorrhées mucopurulentes ; peu de différences selon le germe.
Diagnostic par PCR
Autoprélèvement vaginal (ou par un clinicien) plutôt qu’urinaire (écouvillon sec et transport en milieu de culture adéquat).
Bilan IST recommandé
Si Chlamydia trachomatis
– azithromycine 1 g (traitement minute) patiente et partenaire, rapports sexuels protégés jusqu’à guérison ;
– érythromycine 1 g 2 x/j , 10 jours si femme enceinte ;
– prélèvement vaginal de contrôle à 3 semaines : si positif, doxycycline 100 mg x 2/j, 10 jours (amoxicilline 1 g x 3/j 10 jours chez la femme enceinte).
Si Neisseria gonorrhoeae
– ceftriaxone (1 g en 1 seule injection IM) ou céfixime 400 mg per os en dose unique, puis contrôle clinique à 7 jours :
– résistance des gonocoques aux quinolones : > 10 % ;
– traitement du partenaire.
Si mycoplasmes (gravité de Mycoplasma genitalium)
– doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours, suivie par 1 g d’azithromycine, puis 500 mg/j durant 2 jours ;
– si échec : moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 à 10 jours.
Examen clinique :
– palpation abdomino-pelvienne et des aires ganglionnaires inguinales ;
– inspection vulvo-périnéale et du vestibule urétral (urétrite, skénite) ;
– au spéculum : col inflammatoire, érythème, œdème, saignements provoqués avec leucorrhées mucopurulentes ; peu de différences selon le germe.
Diagnostic par PCR
Autoprélèvement vaginal (ou par un clinicien) plutôt qu’urinaire (écouvillon sec et transport en milieu de culture adéquat).
Bilan IST recommandé
Si Chlamydia trachomatis
– azithromycine 1 g (traitement minute) patiente et partenaire, rapports sexuels protégés jusqu’à guérison ;
– érythromycine 1 g 2 x/j , 10 jours si femme enceinte ;
– prélèvement vaginal de contrôle à 3 semaines : si positif, doxycycline 100 mg x 2/j, 10 jours (amoxicilline 1 g x 3/j 10 jours chez la femme enceinte).
Si Neisseria gonorrhoeae
– ceftriaxone (1 g en 1 seule injection IM) ou céfixime 400 mg per os en dose unique, puis contrôle clinique à 7 jours :
– résistance des gonocoques aux quinolones : > 10 % ;
– traitement du partenaire.
Si mycoplasmes (gravité de Mycoplasma genitalium)
– doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours, suivie par 1 g d’azithromycine, puis 500 mg/j durant 2 jours ;
– si échec : moxifloxacine 400 mg/j pendant 7 à 10 jours.
Infections génitales hautes
à l’interrogatoire, rechercher :
– nombre et type de partenaires et de relations, antécédents d’IST, conduites addictives (drogues, alcool) ;
– suivi gynécologique et traitements : frottis cervico-utérin, contraception, DIU, prise récente d’antibiotiques ;
– infection utérine (métrorragies, douleurs, leucorrhées purulentes), irritation péritonéale (mouvement du ventre douloureux ++) ;
– infection urinaire (hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie) ou irritation rectale (rectorragies, épreintes, ténesmes, glaires).
Examen clinique :
– pouls, PA, température, oropharyngé avec abaisse-langue ;
– signes d’irritation péritonéale, sensibilité de l’abdomen ou défense de l’hypochondre droit évoquant une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), défense localisée en fosse iliaque droite et/ou gauche, adénopathies inguinales.
Examen gynécologique :
– inspection des régions vulvaire, vestibulaire et périnéale (en présence de signes d’urétrite et de skénite, massage sous-urétral et prélèvement bactériologique ) ;
– au spéculum : leucorrhées purulentes, cervicite (col inflammatoire, glaire cervicale louche) ; retirer DIU si crainte d’une infection (bactériologie) ; PCR sur prélèvements vaginaux et d’endocol (Duplex CT/NG ; Multiplex CT/NG/M genitalium) ;
– au toucher vaginal (+++) : douleur à la mobilisation utérine (endométrite ?), empâtement douloureux d’un ou des 2 culs- de-sac vaginaux latéraux (salpingite ?), douleur postérieure décrite comme « cri » du Douglas (pelvipéritonite ?).
Diagnostics différentiels : grossesse extra-utérine, torsion d’annexe, syndrome de rupture folliculaire, pyélonéphrite, appendicite, sigmoïdite diverticulaire.
Bilan biologique :
– hémogramme (hyperleucocytose), CRP (augmentée) : pour confirmation du diagnostic et suivi ;
– dosage hCG, transaminases, phosphatases alcalines, lipase : pour éliminer un diagnostic différentiel ;
– bilan préopératoire en vue d’une éventuelle cœlioscopie (intérêt controversé) : groupe ABO et rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, TP, TCA, fibrinogène ;
– sérologies : Chlamydiae ; VIH 1-2, hépatites B et C, syphilis (possibles co-infections).
Échographie :
– épaississement pariétal tubaire > 5 mm avec des franges épaissies donnant un aspect de septa incomplets (signe de la roue dentée) ;
– images latéro-utérines tubulées ± cloisonnées à contenu hétérogène (pyosalpinx).
Traitement de première intention : associer ofloxacine (400 mg x 2/j) et métronidazole (500 mg x 2/j) pendant 14 jours. Si recherche de gonocoque positive : ceftriaxone 500 mg IM pour la patiente et son partenaire.
Soulager : paracétamol, glace sur le ventre.
Informer sur les IST, conseiller les rapports protégés.
Des séquelles sont possibles : affection inflammatoire pelvienne chronique douloureuse, GEU, stérilité tubaire.
Prévention : dépistage opportuniste systématique ou ciblé sur facteur de risque selon la recommandation HAS 2018.
– nombre et type de partenaires et de relations, antécédents d’IST, conduites addictives (drogues, alcool) ;
– suivi gynécologique et traitements : frottis cervico-utérin, contraception, DIU, prise récente d’antibiotiques ;
– infection utérine (métrorragies, douleurs, leucorrhées purulentes), irritation péritonéale (mouvement du ventre douloureux ++) ;
– infection urinaire (hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie) ou irritation rectale (rectorragies, épreintes, ténesmes, glaires).
Examen clinique :
– pouls, PA, température, oropharyngé avec abaisse-langue ;
– signes d’irritation péritonéale, sensibilité de l’abdomen ou défense de l’hypochondre droit évoquant une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis), défense localisée en fosse iliaque droite et/ou gauche, adénopathies inguinales.
Examen gynécologique :
– inspection des régions vulvaire, vestibulaire et périnéale (en présence de signes d’urétrite et de skénite, massage sous-urétral et prélèvement bactériologique ) ;
– au spéculum : leucorrhées purulentes, cervicite (col inflammatoire, glaire cervicale louche) ; retirer DIU si crainte d’une infection (bactériologie) ; PCR sur prélèvements vaginaux et d’endocol (Duplex CT/NG ; Multiplex CT/NG/M genitalium) ;
– au toucher vaginal (+++) : douleur à la mobilisation utérine (endométrite ?), empâtement douloureux d’un ou des 2 culs- de-sac vaginaux latéraux (salpingite ?), douleur postérieure décrite comme « cri » du Douglas (pelvipéritonite ?).
Diagnostics différentiels : grossesse extra-utérine, torsion d’annexe, syndrome de rupture folliculaire, pyélonéphrite, appendicite, sigmoïdite diverticulaire.
Bilan biologique :
– hémogramme (hyperleucocytose), CRP (augmentée) : pour confirmation du diagnostic et suivi ;
– dosage hCG, transaminases, phosphatases alcalines, lipase : pour éliminer un diagnostic différentiel ;
– bilan préopératoire en vue d’une éventuelle cœlioscopie (intérêt controversé) : groupe ABO et rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, TP, TCA, fibrinogène ;
– sérologies : Chlamydiae ; VIH 1-2, hépatites B et C, syphilis (possibles co-infections).
Échographie :
– épaississement pariétal tubaire > 5 mm avec des franges épaissies donnant un aspect de septa incomplets (signe de la roue dentée) ;
– images latéro-utérines tubulées ± cloisonnées à contenu hétérogène (pyosalpinx).
Traitement de première intention : associer ofloxacine (400 mg x 2/j) et métronidazole (500 mg x 2/j) pendant 14 jours. Si recherche de gonocoque positive : ceftriaxone 500 mg IM pour la patiente et son partenaire.
Soulager : paracétamol, glace sur le ventre.
Informer sur les IST, conseiller les rapports protégés.
Des séquelles sont possibles : affection inflammatoire pelvienne chronique douloureuse, GEU, stérilité tubaire.
Prévention : dépistage opportuniste systématique ou ciblé sur facteur de risque selon la recommandation HAS 2018.
Encadre
Deux germes à surveiller
Chlamydia trachomatis : responsable de 40 à 50 % de l’ensemble des IST. Infection asymptomatique dans 21 à 70 % des cas. Manifestations variables : cervicite, endométrite, salpingite, urétrite et atteinte anale. Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associe urétrite, conjonctivite et polyarthrite (80 % HLA-B27 positif).
Neisseria gonorrhoeae : responsable de 10 à 15 % des salpingites. Cervicite symptomatique retrouvée dans 30 % des cas, associée à une inflammation des glandes para-urétrales de Skene. Autres localisations : anorectites (souvent asymptomatiques, avec risque d’abcès péri-anaux, ischio-rectaux, fistule anale), oropharyngites, arthrites, gonococcie ophtalmique (conjonctivite, kératite, ophtalmie purulente chez le nouveau-né en cas de contamination lors de l’accouchement).
Encadrés