Découverte en 1963 par Kåre Berg, la lipoprotéine (a) [Lp(a)] a rapidement été reconnue comme un facteur de risque de maladie cardiovasculaire, et sa mesure est devenue accessible au praticien vers 1990.
Elle est constituée d’une lipoprotéine de basse densité (LDL) associée à l’apolipoprotéine (a) [apo(a)]. L’apo(a) est structurellement similaire au plasminogène, mais ne possède pas l’activité fibrinolytique caractéristique de la plasmine formée à partir de celui-ci. En raison de cette structure complexe, les concentrations élevées de Lp(a) peuvent favoriser la progression des plaques d’athérome grâce à son composant LDL, riche en cholestérol et en phospholipides oxydés, et exercer une action antifibrinolytique et prothrombotique grâce à son composant apo(a).
Sa concentration plasmatique est génétiquement déterminée, très constante pour un individu donné mais ayant une très forte variation interindividuelle : elle varie selon les personnes de 0,01 à plus de 3 g/L (c’est-à-dire de 2,5 à plus de 750 nmol/L).
Des données de la littérature montrent qu’une augmentation de sa concentration circulante est liée à celle du risque d’athérothrombose chez l’adulte, de sténose valvulaire aortique chez le sujet âgé et de maladie thromboembolique chez l’enfant.
Actuellement, aucun traitement disponible n’abaisse spécifiquement les concentrations de Lp(a). Les traitements habituels des dyslipidémies, qu’ils soient hygiénodiététiques ou médicamenteux (statines, fibrates, ézétimibe), ne sont pas efficaces sur ce paramètre.
L’arrivée récente (inhibiteurs de PCSK9) ou prochaine (oligonucléotides antisens ou ONAS anti-apo[a]) de nouvelles thérapeutiques anti-apo(a), susceptibles d’en diminuer spécifiquement et significativement la concentration circulante, véhicule de grands espoirs pour les sujets à haut risque cardiovasculaire insuffisamment contrôlés.
Ainsi, le groupe d’experts de la Nouvelle Société francophone d’athérosclérose (NSFA) a proposé des recommandations en prévention cardiovasculaire :1
– Le dosage de la Lp(a) a un intérêt dans la stratification du risque cardiovasculaire en prévention primaire et l’explication d’un surcroît de risque en prévention secondaire.
– En cas de Lp(a) élevée, le LDL-cholestérol doit être calculé comme suit : LDL-cholestérol corrigé par la Lp(a) (g/L) = LDL-cholestérol (g/L) − [Lp(a) (g/L) × 0,30].
– La Lp(a) doit être mesurée une fois dans les situations suivantes : sujets à haut risque cardiovasculaire ou ayant des antécédents familiaux de maladie coronaire prématurée, hypercholestérolémie familiale, diabète de type 1 ou de type 2 et insuffisance rénale chronique.
– Chez les patients d’origine caucasienne, une concentration de Lp(a) supérieure ou égale à 125 nmol/L (environ 0,5 g/L) suggère une augmentation du risque de maladie athérothrombotique.
– Si la Lp(a) est supérieure à 250 nmol/L (environ 1 g/L), le traitement hypolipémiant doit être intensifié, et un traitement antiagrégant plaquettaire mérite d’être considéré si l’on suspecte une athérosclérose infraclinique (c’est-à-dire : score calcique coronarien supérieur à 400 UA [unités Agatston], sténose carotidienne supérieure à 50 %).
– L’indication de son dosage ainsi que son remboursement devraient être reconsidérés : d’une part, du fait de l’arrivée sur le marché de nouvelles thérapies susceptibles de réduire significativement sa concentration circulante (inhibiteurs de PCSK9, ONAS et siARN anti-apo[a]) car une réduction de 0,7 à 1 g/L (environ 164 à 250 nmol/L) de la Lp(a) pourrait produire un effet équivalant à celui d’une diminution de 0,4 g/L (environ 1,0 mmol/L) de LDL-cholestérol ; d’autre part, à long terme, pour améliorer l’identification des sujets à haut risque cardiovasculaire et leur prise en charge.
D’après :
Durlach V, Anglés-Cano E (au nom du groupe d’experts de la NSFA sur la Lp(a) comme facteur de risque cardiovasculaire). Lipoprotéine (a) : consensus de la NSFA 2021.Rev Prat 2022;72(2);123-8.
Cinzia Nobile, La Revue du Praticien
Référence :
1. Durlach V, Bonnefont-Rousselot D, Boccara F, et al. Lipoprotein(a): pathophysiology, measurement, indication and treatment in cardiovascular disease. A consensus statement from the Nouvelle Société francophone d’athérosclérose (NSFA). Arch Cardiovasc Dis 2021;114:828-47.