La maladie lithiasique urinaire a pour conséquence la formation de calculs dans les cavités urinaires. Cette dernière résulte d’une cristallisation de substances (calcium, phosphate, oxalate…) dont la concentration est excessive dans les urines en raison d’une augmentation de leur quantité et/ou d’un volume de diurèse insuffisant.
Depuis une trentaine d’années, grâce à la miniaturisation du matériel et à des appareils numériques d’endoscopie très performants, les traitements ont évolué vers des procédés mini-invasifs. La chirurgie à ciel ouvert a donc presque disparu au profit des techniques extracorporelles et endoscopiques, très efficaces et sûres.
La prévalence de cette maladie est estimée en France à 10 %. Les patients de sexe masculin sont deux fois plus touchés, avec un âge moyen de survenue comprise entre 35 et 40 ans. L’incidence n’a pas cessé de croître depuis 50 ans dans les pays occidentaux. Les apports sodés et protéiques, qui ont augmenté au cours du XXe siècle, majorent la calciurie et favorisent donc la formation de calculs oxalocalciques (les plus fréquents : 70 % des cas). Syndrome métabolique et diabète sont des facteurs de risque, en particulier pour la lithiase urique. On note une histoire familiale dans près de 40 % des cas.
Les principales conséquences sont la morbidité induite par les coliques néphrétiques (CN) et le retentissement au niveau rénal : infections ou évolution vers l’insuffisance rénale.
Le mode de révélation le plus fréquent est la crise de colique néphrétique, qui traduit généralement le passage d’un calcul dans l’uretère. Cependant, les calculs urinaires peuvent être asymptomatiques et découverts fortuitement à l’imagerie (ASP, échographie rénovésicale) ou lors du bilan d’une insuffisance rénale chronique. Faut-il les traiter dans ce cas ?
Que disent les recommandations ?
En l’absence d’études prouvant le bénéfice de l’ablation de petits calculs rénaux asymptomatiques, les sociétés savantes suggèrent de ne pas les traiter, en sachant que le seuil se situe généralement au-delà de 5, voire 10 mm. Ceux asymptomatiques situés dans le calice inférieur ou dans des zones considérées comme exclues, telles que les diverticules caliciels, peuvent également faire l’objet d’une surveillance. Cette stratégie doit néanmoins être discutée avec le patient. Chez des malades très fragiles, aux lourdes comorbidités, la surveillance peut être proposée quelle que soit la taille des calculs, si toutefois ils sont asymptomatiques.
L’abstention thérapeutique doit s’accompagner d’un suivi par ASP et/ou échographie rénale annuelle. Un bilan métabolique sanguin et urinaire est également souhaitable afin de ne pas méconnaître un facteur de risque de croissance du calcul. De même, les recommandations hygiénodiététiques (v. encadré) doivent être rappelées au patient. En cas de complication douloureuse et/ou infectieuse, il doit immédiatement consulter.
Attention : chez certains sujets, les calculs rénaux sont traités même si leur taille est inférieure au seuil. C’est le cas des aviateurs et des spationautes. Les marins au long cours et les professionnels exerçant dans des zones éloignées de toute offre de soins peuvent faire l’objet d’une prise en charge spécifique après évaluation du rapport coût-bénéfice, ainsi que les personnes vivant dans la précarité.
Moins de récidives après traitement
Une étude multicentrique, randomisée et prospective, qui vient de paraître dans le NEJM, a inclus – de mai 2015 à mai 2020 – des patients de plus de 21 ans éligibles à la chirurgie endoscopique (urétéroscopie ou néphrolithotomie percutanée) de gros calculs rénaux ou urétéraux (appelés par les auteurs « calculs primaires »). Les patients avaient également au moins un petit calcul rénal asymptomatique (≤ 6 mm) à l’imagerie. Lors de l’intervention, 38 patients ont subi en plus l’ablation des petits calculs asymptomatiques rénaux, tandis que les 35 patients du groupe contrôle les ont conservés. Les patients ont ensuite été suivis pendant 5 ans post-opération : ils ont passé un scanner faible dose 90 jours après la chirurgie pour déterminer ce qu’il restait des calculs après l’intervention, puis des scanners annuels pendant les 5 ans du suivi pour contrôler l’évolution. Ils ont reçu les mêmes consignes sur la prévention diététique.
À l’issue des 5 ans du suivi, le critère principal d’évaluation – les récidives de calculs rénaux – montre un avantage significatif pour les patients dont les petits calculs asymptomatiques ont été retirés, avec un risque de récidive 82 % plus bas que dans le groupe contrôle (16 % de récidive dans le groupe traité vs 63 % dans le groupe contrôle). En cas de récidive, celle-ci arrivait en moyenne après un laps de temps 36 % plus long chez les patients traités par rapport au groupe contrôle.
Les auteurs prônent donc l’ablation des petits calculs rénaux lors d’une opération endoscopique pour des gros calculs urétraux ou rénaux – d’autant plus qu’ils montrent que les patients traités ont seulement été opérés en moyenne 25 minutes de plus que les autres pour retirer ces calculs asymptomatiques, sans augmentation du risque de recours aux urgences dans les 2 semaines post-opération.
Des résultats à confirmer par des études de plus grande ampleur…
Mesures générales pour traiter la lithiase urinaire
• Diurèse > 2 000 mL/24 heures = premier objectif à atteindre et à maintenir au long cours : évaluée sur le volume des urines de 24 heures ou sur les urines du réveil avec mesure de la densité (objectif < 1 015) ;
• Boissons à répartir tout au long de la journée ;
• Alimentation équilibrée/réajustement alimentaire :
– normalisée en calcium (800 mg-1 g/j), en sel (< 9 g/j) et en protéines animales < 1,2 g/kg/j) ;
– limiter les prises excessives d’aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé) ;
– limiter les boissons sucrées et sodas (fructose).
Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part 1. J Urol 2016;196(4):1153-60.
Meria P. Calculs rénaux et urétéraux. Rev Prat Med Gen 2018;32(1001);375-80.
Encadrés
