Lombalgie aiguë : quel est le meilleur traitement antalgique ?

Dans la lombalgie commune, les recommandations de la HAS de 2019 préconisent en première ligne des mesures non pharmacologiques : rassurer le patient, l’inciter à pratiquer de l’activité physique et lui apprendre à autogérer les symptômes. Bien qu’ils n’aient pas de place en première intention, les antalgiques sont souvent prescrits lors des accès douloureux. Cependant, en l’absence de consensus, le praticien doit choisir entre de nombreuses spécialités, aux propriétés très différentes en matière d’efficacité et tolérance. Il y a peu d’études comparant les différents traitements. Les auteurs de cette méta-analyse parue dans le BMJ ont passé en revue la littérature bibliographique disponible sur ce sujet entre 1964 et 2021.

Ainsi, cette méta-analyse a inclus 98 essais contrôlés randomisés, avec au total 15 134 participants et 69 médicaments antalgiques ou combinaisons différents. Les participants étaient des adultes ayant signalé une lombalgie aiguë non spécifique depuis moins de six semaines (49 % de femmes ; âge moyen entre 30 et 60 ans, durée de la douleur de 24 heures à 21 jours). Dans les différents essais inclus, les médicaments (AINS, paracétamol, opioïdes, anticonvulsivants, myorelaxants, corticostéroïdes, antidépresseurs) étaient comparés soit à un autre médicament analgésique, soit à un placebo, soit à l’absence de traitement.

Les principaux critères de jugement étaient l’intensité de la lombalgie (échelle de 0 à 100) à la fin du traitement et la tolérance (nombre de participants ayant signalé un événement indésirable pendant le traitement).

Dans cette analyse, le tolpérisone (myorelaxant) et l’acéclofénac combiné au tizanidine étaient associés à la réduction de l’intensité douloureuse la plus significative (différence de 26 points/100, figure) en comparaison avec le placebo, de même que la prégabaline (différence de 24 points). Mais attention : le tolpérisone et la tizanidine ne sont pas commercialisés actuellement en France. Le thiocolchicoside et le kétoprofène réduisaient de 20 points l’intensité de la douleur. Un peu moins efficaces : étoricoxib et acéclofenac + thiocolchicoside (figure). Le tramadol, le paracétamol, le diclofénac, l’ibuprofène, le célécoxib et les corticoïdes n’étaient pas plus efficaces que le placebo.

Concernant la tolérance, le tramadol, associé ou non au paracétamol, et le baclofène exposeraient au risque le plus important d’effets indésirables en comparaison avec le placebo (risque relatif multiplié par 2 par rapport au placebo).

Lorsque les auteurs ont analysé les données par classes médicamenteuses, les anticonvulsivants se sont révélés les plus efficaces (mais avaient le plus d’effets indésirables avec les opioïdes faibles), suivis des myorelaxants et des AINS.

Les auteurs soulignent que les niveaux de preuve de ces résultats sont faibles voire très faibles, compte tenu des biais des études disponibles. Jusqu’à la publication d’essais contrôlés randomisés de meilleure qualité sur des comparaisons directes, ils recommandent aux cliniciens et aux patients d’être prudents dans l’utilisation des antalgiques, et de placer en priorité la minimisation des effets indésirables (pour rappel, les myorelaxants à base de thiocolchicosides sont déremboursés depuis 2016 car leur balance bénéfice/risque a été jugée défavorable par la Commission de transparence).