Lombalgie : quand ne pas prescrire une imagerie

Définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur, la lombalgie peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes. Il s’agit le plus souvent d’une lombalgie commune ou mécanique (sans signes d’alerte). Dans 10 à 15 % des cas seulement, une cause significative peut être identifiée : lombalgies spécifiques ou associées à une radiculalgie lorsqu’il y a une atteinte du système nerveux central.

La recherche de tels signes (v. figure ci-contre), qui orientent vers une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente, doit être réalisée pour toute douleur lombaire récente, ou lorsque de nouveaux symptômes apparaissent ou s’aggravent. Isolés, ils sont peu spécifiques : c’est leur combinaison qui doit attirer l’attention et faire suspecter une affection sous-jacente à la douleur lombaire justifiant une prise en charge spécifique.

À l’anamnèse, rechercher donc : durée des symptômes ; éléments permettant de distinguer douleur mécanique ou inflammatoire ; éléments évocateurs d’un processus tumoral, d’une infection ; traumatisme ; signes neurologiques.

L’examen clinique, quant à lui, recherche : troubles statiques rachidiens (scoliose…) ; contractures musculaires locales ; limitations des mobilités (syndrome lombo-vertébral) ; irradiations douloureuses dans le membre inférieur (requérant un examen neurologique ciblé) ; pathologies viscérales ou coxofémorales.

En l’absence de drapeaux rouges, dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie (< 3 mois) avec ou sans radiculalgie, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne. En effet, celle-ci peut identifier des affections fréquentes dans la population asymptomatique (discopathies, arthrose, fissure discale, voire hernie discale) qui ne permettent ni d’orienter le traitement ni de prédire le pronostic. Elle est ainsi contre-productive et augmente le risque de chronicité : potentiellement anxiogène pour les patients comme pour les médecins, l’imagerie dans ces conditions est même associée à une augmentation de la prescription et la consommation d’antalgiques opioïdes ainsi que du recours à la chirurgie, sans aucun bénéfice clinique.

Dans ces cas, la tâche essentielle du médecin traitant est de délivrer une information rassurante sur le pronostic : dans 90 % des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines. En cas de réalisation d’une imagerie, il est important d’expliquer au patient l’absence de corrélation systématique entre les symptômes et les signes radiologiques, de dédramatiser les termes médicaux et techniques des comptes rendus.

L’activité physique est le traitement principal : elle permet une évolution favorable de la lombalgie et évite les récidives. Chez les patients ayant une lombalgie chronique ou à risque de chronicité, on peut envisager une prise en charge en kinésithérapie (réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique, enseignés par un kinésithérapeute, puis poursuivis à domicile ; les thérapies passives [massages] isolées n’ont aucune efficacité sur l’évolution de la lombalgie).

Une imagerie est donc indiquée (tableau) :

• En présence de signes d’alerte ou de sévérité

• Lorsqu’aucun drapeau rouge n’a été identifié, mais que la lombalgie est chronique (> 3 mois), une IRM est recommandée, ou un scanner en cas de contre-indication à l’IRM.

• Si un geste invasif (infiltration épidurale voire chirurgie rachidienne) est envisagé, IRM (ou scanner si contre-indication) est conseillée, sauf chez les patients hyperalgiques afin de ne pas retarder leur prise en charge.