Lomboradiculalgie commune

Décrire la douleur :
– origine, uni- ou bilatérale ;
– trajet précis (tableau 1) ; si douleur tronquée (ressentie sur une partie du trajet), la plus distale a la meilleure valeur localisatrice ;
– type : souvent sensation de brûlure avec dysesthésies, paresthésies, parfois fourmillements, confirmant le caractère neurologique ; mono-, bi- ou pluriradiculaire.
Préciser date et mode de survenue :
– événement déclenchant, brutal ou progressif ;
– caractère mécanique, intensité, retentissement fonctionnel ;
– éventuels antécédents (lumbago, lombalgie chronique, lomboradiculalgie).

Au niveau du rachis : rechercher trouble de la statique, déformation rachidienne, attitude antalgique, raideur segmentaire lombaire (quantifiée par la mesure de la distance doigts-sol et l’indice de Schöber).
Palpation de la région lombaire : contracture des muscles paravertébraux, des zones douloureuses et éventuellement signe de la sonnette (reproduction de la douleur radiculaire à la pression paravertébrale).
Rechercher un déficit moteur :
– épreuve talon-pointe (pour les douleurs L5 ou S1) ; peut concerner le psoas (flexion de la cuisse sur le bassin) ou le quadriceps (extension de la jambe et verrouillage du genou) en cas de radiculalgie L3 ou L4 ;
– préciser son importance (tableau 2) : si d’apparition récente et/ou cotation < 3, discuter la chirurgie.
En décubitus dorsal :
– rechercher un signe de Lasègue et noter l’angle de réapparition de la douleur radiculaire ;
– abolition des réflexes (rotulien pour une atteinte L3 ou L4 et/ou achilléen si S1) : bonne valeur localisatrice.
Critères de gravité, urgence chirurgicale :
– lomboradiculalgie hyperalgique (douleur non soulagée par la morphine, rare) ;
– paralysante (déficit moteur < 3) ;
– syndrome de la queue-de-cheval : atteinte souvent pluriradiculaire des racines lombaires et sacrées ; déficit moteur associé à des troubles sphinctériens et anesthésie en selle.

En cause : compression mécanique d’une racine nerveuse dans le canal rachidien par une hernie discale, dans le foramen ou extraforaminale.
Plus fréquente entre 30 et 40 ans ; ratio homme/femme : 1,5.
Importante cause d’inaptitude au travail avant 45 ans => 2 tableaux de maladies professionnelles du régime général : lomboradiculalgies par hernie discale provoquées par des vibrations transmises au corps entier (tableau n° 97) ou par la manutention manuelle de charges lourdes (n° 98).
Sont évocateurs :
– antécédent(s) de lumbago ;
– début brutal avec facteur déclenchant (effort de soulèvement ou simple mouvement de torsion du tronc) ;
– douleur souvent monoradiculaire ;
– attitude antalgique, signe de Lasègue ou de la sonnette ;
– signe de Lasègue croisé (manœuvre effectuée du côté opposé à la douleur) ;
– raideur rachidienne en antéflexion, reproduisant la douleur radiculaire.
Forme anatomique de hernie discale précisée par l’imagerie :
– médiane (compression souvent bilatérale ou à bascule), postérolatérale, foraminale, ou extraforaminale migrée vers le haut ou vers le bas ;
– sous-ligamentaire, s’accompagnant d’un syndrome rachidien très marqué, d’une impulsivité à la toux ;
– rompue : signes rachidiens plus modérés, syndrome radiculaire très marqué ;
– exclue : pas de signes rachidiens ; pronostic plus favorable.

Surtout après 70 ans, chez les hommes.
Douleur d’installation progressive.
Causes possibles :
– arthrose des massifs articulaires postérieurs, volumineux ligaments jaunes, protrusion discale ou disco-ostéo-phytique ;
– chez les obèses ou sous corticoïdes : graisse épidurale en excès accentuant la sténose (lipomatose épidurale).
Rétrécissement canalaire :
– souvent sur plusieurs étages ; central ou latéral (aspect en trèfle à l’IRM), ou foraminal, touchant une ou plusieurs racines ;
– à distinguer du canal lombaire étroit, constitutionnel, souvent favorisé par des pédicules courts.
Douleur lomboradiculaire claudicante :
– apparaissant au bout d’un certain temps de marche (parfois intense, imposant l’arrêt) et disparaissant en quelques minutes de position assise ou penchée en avant ;
– le plus souvent bilatérale, pluriradiculaire, mal systématisée ;
– diminution progressive du périmètre de marche ;
– soulagée par la cyphose lombaire, la démarche légèrement penchée en avant (signe du caddie).
Parfois tableau très atypique : signes purement sensitifs, ou sensation de fatigabilité des membres inférieurs à la marche.
Examen clinique pauvre.

Arthrose des massifs articulaires postérieurs :
– douleur sans caractère claudicant, moins brutale que dans la hernie discale, survenant chez des sujets plus âgés ;
– réveillée par l’hyperextension du rachis, parfois combinée à l’inclinaison latérale du côté de la douleur ;
– la racine nerveuse peut être comprimée par le massif articulaire arthrosique, parfois par un kyste synovial.
Spondylolisthésis :
– peut entraîner une compression radiculaire, par lyse isthmique ou arthrose interapophysaire postérieure ;
– confirmé par l’imagerie.

Radiographies standard :
– souvent négligées, mais utiles : discopathies parfois étagées, bâillement discal postérieur ou latéral, souffrance des articulaires postérieures, trouble de la statique (scoliose, cyphose thoracolombaire...), instabilité avec anté- ou rétrolisthésis ;
– grands clichés de l’ensemble du rachis et des membres inférieurs en position debout (type EOS) : pour mieux apprécier la statique rachidienne.
Tomodensitométrie :
– explore les canaux lombaires rétrécis, évaluation précise de l’os, des articulaires postérieures, des compressions ostéophytiques ;
– coupes fines des 3 derniers étages lombaires, parfois plus selon la clinique ;
– le plus souvent sans injection, la graisse épidurale faisant office de contraste (produit de contraste chez les patients déjà opérés, pour distinguer une récidive de hernie discale d’un tissu cicatriciel).
IRM :
– prend peu à peu le pas sur la TDM ;
– analyse plus fine des structures tissulaires, de l’œdème osseux, du sac dural et des racines ;
– coupes sagittales remontant à la charnière thoraco-lombaire : vision plus systématique de l’ensemble de la colonne thoraco-lombaire, lombaire et sacrée ;
– injection de gadolinium : très utile – mais non systématique – pour explorer certaines structures tissulaires (distinction d’une hernie discale d’un tissu cicatriciel postopératoire, d’un neurinome...).
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.