Lutte contre le tabagisme en France : quoi de nouveau ?

La lutte contre le tabagisme a récemment évolué par la mise en œuvre coordonnée de différentes mesures efficaces, et les premiers résultats sur la consommation sont observés. Malheureusement, en dépit d’une bonne législation, la prévalence tabagique française reste élevée du fait d’un retard à la mise en œuvre d’une politique efficace et de l’absence de contrôle de l’application des lois. Face à ce marché déclinant du tabac, l’industrie organise sa survie par la promotion du tabac « chauffé ». Elle doit recruter en France comme nouveaux fumeurs 200 à 300 000 enfants/an (âge moyen de la première cigarette en 2017 : 14 ans), « ils ont des lèvres, nous les voulons » comme ont pu dire les fabricants en parlant des jeunes.
La nicotine entraîne très rapidement une dépendance puissante puisque 2 enfants sur 3 qui fument une première cigarette « pour voir » seront fumeurs quotidiens pendant au moins une période de leur vie.¹ Arrêter cette toxicomanie est souvent plus difficile que d’arrêter l’héroïne ou l’alcool.

Le tabagisme quotidien en France chez les 18-75 ans diminue (26,9 % en 2017 vs 29,4 % en 2016) mais reste encore élevé.² Cette baisse se confirme à 17 ans (25,1 % en 2017 vs 32,4 % en 2014, consommation identique entre les sexes), mais pas chez les femmes enceintes (17 % fumeuses au 3^e trimestre de grossesse).
Le tabagisme n’est pas une fatalité, ainsi 15 % d’adultes sont fumeurs quotidiens au Royaume-Uni et 2 % d’adolescents en Australie.
Deux fumeurs réguliers sur 3 meurent de leur consommation de tabac, et un fumeur régulier qui n’arrête pas perd, en moyenne, 15 ans de vie. Cette mortalité régresse chez l’homme et progresse toujours chez les femmes âgées de 35 à 64 ans. Entre 2002 et 2012, l’incidence du cancer du poumon a augmenté de 72 % chez la femme âgée de 45 à 64 ans, avec une mortalité féminine par ce cancer sur le point de dépasser celle par cancer du sein (fig. 1). Le risque de cancer du poumon est davantage lié à la durée du tabagisme qu’au nombre de cigarettes fumées : doubler le nombre de cigarettes fumées par jour multiplie ce risque par 2, alors que doubler la durée d’exposition le multiplie par 20 ; la simple réduction du nombre de cigarettes fumées ne réduit pas ou peu ce risque, seul l’arrêt total est efficace.
D’autres localisations cancéreuses sont favorisées par le tabac : voies aérodigestives supérieures, vessie, pancréas, leucémie myéloïde, col de l’utérus, côlon et rectum, ovaire et sein. Quelle que soit la localisation, l’arrêt du tabac réduit les risques périopératoires, certaines toxicités des traitements et le risque de nouveau(x) cancer(s), tout en améliorant le pronostic et la qualité de vie des patients.
Le risque cardiovasculaire est important chez le sujet jeune et pour des consommations faibles. Ainsi, la majorité des accidents coronariens aigus avant 55 ans sont dus au tabac. Par rapport aux non-fumeurs, fumer une cigarette par jour augmente chez la femme le risque d’infarctus de 57 % (48  % chez l’homme) et celui d’accident vasculaire cérébral de 31 % (25  % chez l’homme).³ Aussi, seul l’arrêt total protège du risque cardiovasculaire.
Le tabagisme maternel pendant la grossesse constitue une urgence face aux risques fœtaux : retard de croissance intra-utérin, décollement placentaire, placenta prævia, prématurité, mortalité périnatale, mort subite du nourrisson, fentes labiopalatines, voire troubles de l’attention, hyperactivité, obésité, et une plus grande vulnérabilité de devenir fumeur.⁴
Facteur de complications et de mortalité périopératoires, le tabagisme augmente le risque suicidaire, et son arrêt réduit le stress, l’anxiété et la dépression avec une efficacité équivalente à celle des traitements antidépresseurs.

Les 75 000 morts prématurées annuelles (200 par jour) en France et son coût prohibitif pour la société (évalué à 120 milliards d’euros/an) justifient les objectifs du contrôle du tabac : prévenir l’entrée en tabagisme des enfants, aider les fumeurs à l’arrêt (souhait le plus cher de deux tiers d’entre eux), et protéger le public et les enfants à naître contre les tabagismes passifs.
Les mesures à prendre figurent dans la convention-cadre de l’Organisation mondiale de la santé pour la lutte anti-tabac (CCLAT),⁵ ratifiée par la France et l’Union européenne et 179 autres pays qui s’engagent à appliquer ses 38 articles fondés sur des observations scientifiques et évoluant régulièrement au cours des conférences des parties.
En France, les grandes étapes de la lutte contre le tabac ont été la loi Veil en 1976, la loi Évin en 1991, le Plan cancer de Jacques Chirac en 2003, puis le Programme national de réduction du tabagisme 2014-2019 (PNRT) de Marisol Touraine avec son prolongement actuel, le Programme national de lutte contre le tabac 2018-2022 (PNLT) d’Agnès Buzyn. Aujourd’hui, il existe une stratégie globale, avec des objectifs quantifiés : moins de 16 % des 18-75 ans fumeurs en 2027 et une génération de non-fumeurs en 2032.⁶ Des axes d’action découlant de la CCLAT ont été définis et assortis de moyens. Le pilotage du PNLT est assuré par la Direction générale de la santé et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives, auquel est associée la Direction générale des douanes. La mise en œuvre de programmes régionaux de lutte contre le tabac (PRLT) incombe aux agences régionales de santé (ARS).
En 2016 a été créé le Fonds national de lutte contre le tabac, domicilié à la Caisse nationale d’assurance maladie, financé par prélèvement d’un pourcentage sur le chiffre d’affaires des distributeurs de tabac, plafonné en 2018 à 100 millions d’euros. L’attribution de ce fonds se fait entre des projets nationaux et régionaux. Initialement limité à la lutte contre le tabagisme, il devient en 2019 le Fonds national de lutte contre les addictions, au risque de fragiliser la politique de lutte contre le tabagisme.
Le rôle de la société civile a été et reste très important. Certaines associations comme le Comité national contre le tabagisme* (CNCT) réunissent une expertise médicale, juridique, économique, en marketing et éducation. Le CNCT est missionné par le ministère de la Santé pour veiller à l’application des textes de prévention du tabagisme ; il est ainsi à l’origine de l’essentiel de la jurisprudence protectrice dans ce domaine et de l’évolution de la réglementation et a, récemment, porté plainte au pénal contre les fabricants de tabac pour mise en danger délibérée de la vie d’autrui dans le cadre du « Filtergate » (fig. 2)*.

Les augmentations de prix sont la mesure la plus efficace sous réserve qu’elles soient significatives et répétées (fig. 3) ; une augmentation de 10 % du prix se traduit par une baisse de l’ordre de 4 % de la consommation ;⁷ les jeunes et les classes socio-économiques défavorisées sont plus sensibles, avec des baisses de consommation d’environ 6 %. Ces augmentations ont peu d’effet sur la contrebande et augmentent légèrement les ventes transfrontalières, ce qui réduit de façon modeste cet effet prix. Le paquet de cigarettes coûtera 10 € en 2020. Au Royaume-Uni et en Norvège, il est d’environ 12 € et au Luxembourg de 5,30 €. Ces augmentations concernent le tabac à rouler, mais épargnent en partie les cigares, aussi l’industrie propose-t-elle à la vente des cigarettes « habillées » en cigares.

La France est le deuxième pays après l’Australie à avoir instauré le paquet neutre en janvier 2017 pour les cigarettes et le tabac à rouler. Il casse l’attractivité du paquet vis-à-vis des jeunes et amplifie son caractère informatif sur les risques pour la santé. Cette mesure efficace ne s’applique pas aux autres produits du tabac, cigares, chichas, etc.

Depuis 2016, Santé publique France propose aux fumeurs le défi d’arrêter de fumer en novembre, car un fumeur qui arrête pendant 1 mois multiplie par 5 ses chances d’arrêter définitivement. Octobre est consacré à un compte à rebours avec campagne de communication et recours à une approche collective « en équipe » de l’arrêt.

Fumer est encore considéré en France comme un comportement banal, normal, à la différence d’autres pays où les actions de dénormalisation ont conduit à une prise de conscience par la société de ses coûts sanitaire, social et financier. Les mesures prises sont variées : protection des pouvoirs publics contre les interférences de l’industrie du tabac, interdiction de la publicité sur les lieux de vente, gestion des mégots (facteur de pollution majeure et négligée), lutte contre la contrebande en grande partie organisée par l’industrie du tabac, élargissement des lieux non fumeurs aux parcs publics, aux plages, etc., contrôle de la publicité, de la promotion, du sponsoring et de la propagande assurée par les placements au cinéma et le soutien aux sports mécaniques.

Depuis janvier 2019, la plupart des substituts nicotiniques prescrits sur ordonnance sont remboursés par la Sécurité sociale à 65 %, tout en restant en vente libre. L’autorisation de prescription est étendue aux sages-femmes, aux dentistes, aux médecins du travail, aux infirmières et aux kinésithérapeutes. La varénicline est remboursée au même titre, mais sa prescription reste limitée aux médecins.

Pour survivre dans un monde futur sans tabac, l’industrie promeut la réduction des risques en commercialisant des produits du tabac chauffé, tout en confortant son emprise sur la production et la vente des cigarettes électroniques.
La réduction des risques a pour objectif la poursuite de la consommation de nicotine en réduisant les risques et les dommages liés à sa consommation. Elle s’adresse à des consommateurs dépendants et ne concerne pas la prévention de l’initiation des jeunes à sa consommation. Le passage du tabac fumé à l’usage exclusif des cigarettes électroniques (avec arrêt complet du tabac fumé) se traduit vraisemblablement par une réduction des risques, qui reste encore à quantifier. Les substituts nicotiniques n’entrent pas dans la stratégie de réduction des risques puisque leur objectif est à terme l’arrêt complet de leur consommation et donc de celle de nicotine.
La consommation du tabac chauffé repose sur l’utilisation d’un dispositif électronique qui permet au consommateur d’inhaler un aérosol contenant un mélange de fumée et de vapeur produites par du tabac présent dans une courte cigarette chauffée par une résistance à quelques centaines de degrés. Les travaux indépendants de l’industrie du tabac montrent qu’il se produit alors une combustion incomplète (ou pyrolyse) qui occasionne la formation de composés chimiques nocifs à des taux élevés.⁸ L’industrie minimise les expositions passives potentielles afin de renormaliser la consommation de tabac dans les lieux où elle est interdite.
Les paquets de courtes cigarettes du tabac chauffé échappent à la loi sur le paquet neutre, ce qui se traduit par des emballages visant à donner une image de pureté/santé, et leur fiscalité est plus favorable pour l’industrie du tabac que celle du paquet de cigarettes traditionnelles.⁹
L’offre est construite afin de convain-cre les fumeurs de cigarettes du moindre risque lié à sa consommation tout en rendant ces produits attractifs pour les jeunes et s’inscrit dans une opération mondiale de relations publiques reposant sur un investissement financier majeur. Ainsi, Philip Morris finance à hauteur de 80 millions de dollars américains par an sur 12 ans un « faux nez » sous la forme de la Fondation pour un monde sans fumée (Foundation for a Smoke-Free World). Ce marketing reprend avec les réseaux sociaux les vieilles recettes en suggérant qu’il n’existe pas de société sans consommation de produits psychoactifs (en oubliant que la nicotine est une drogue dure), en présentant la consommation de tabac comme un choix d’adulte (alors qu’ils recrutent les enfants), et en redonnant une image glamour au tabac (alors que sa consommation est la première cause de mort prématurée évitable). Enfin, le parrainage des sports mécaniques est de retour avec Philip Morris qui investit chez Ferrari (180 millions de dollars/an) et Ducati, et British American Tobacco chez McLaren.
Parallèlement, l’industrie investit massivement dans les cigarettes électroniques. Ainsi, Altria (nom de Philip Morris aux États-Unis) a récemment acheté, pour 12,8 milliards de dollars, 35 % de Juul, compagnie californienne créée en 2015 qui a conquis depuis 75 % du marché de la cigarette électronique auprès des adolescents américains. Le succès fulgurant de Juul qui ressemble à une longue clé USB, est dû à un design séduisant, à sa recharge facile sur port USB, et à la manipulation simple de cartouches à usage unique préremplies de liquide à vapoter, et surtout à la concentration de nicotine dans ces cartouches qui est de 59 mg/mL (l’Union européenne limite à 20 mg/mL le taux maximum de nicotine dans les liquides à vapoter) et à sa présence sous forme de sels (ajout d’acide benzoïque), ce qui supprime toute sensation désagréable à l’inhalation et permet un vapotage sans limite. Ainsi Juul est aussi efficace que la cigarette traditionnelle pour induire et entretenir la dépendance à la nicotine. Enfin, pour séduire les adolescents, des additifs alimentaires plaisants pour eux sont ajoutés, et une publicité massive les cible.¹⁰

L’addiction à la nicotine doit être prise en charge de façon systématique et proactive au même titre que les autres facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle et le diabète. Maladie chronique, son suivi est parsemé de rechutes et nécessite un suivi sur le long cours.
La grande majorité des fumeurs sont dépendants, ce qui explique la survenue immédiate d’un syndrome de manque nicotinique persistant en moyenne 3 à 4 mois après l’arrêt complet.
La prise en charge du tabagisme repose sur des recommandations nationales et internationales de bonnes pratiques cliniques fondées sur les preuves ; les principaux traitements sont les thérapies cognitivo-comportementales associées aux substituts nicotiniques en première ligne, puis à la varénicline en cas d’échec d’un traitement par substituts nicotiniques bien conduit.
Les professionnels de santé ne peuvent pas actuellement recommander les cigarettes électroniques pour un sevrage tabagique car leur efficacité n’est pas prouvée de façon scientifique formelle, et leur toxicité, vraisemblablement moins importante que celle du tabac fumé, n’est pas encore quantifiée à moyen et long terme. Actuellement, environ 60 % des vapoteurs vapotent tout en réduisant leur consommation de tabac, ce qui est sans effet bénéfique sur leur santé. Concernant les 40 % qui ont complètement arrêté de fumer, il faut les soutenir afin de maintenir l’arrêt du tabac, puis les aider à réduire leur consommation de nicotine vapotée, et enfin à arrêter définitivement le vapotage.
Seuls 5 % des fumeurs parviennent à arrêter sans aide. Une prise en charge bien conduite multiplie ce taux de réussite par 3 ou 4. Malheureusement, par manque de formation initiale et continue, de nombreux professionnels de santé ne se sentent pas aptes à prendre en charge les fumeurs. De plus, les consultations spécialisées en tabacologie-addictologie créées dans les hôpitaux sous forme d’unités de coordination de tabacologie à la suite du 1^er Plan cancer souffrent d’un manque de moyens humains criant alors que les demandes des fumeurs augmentent à la suite des mesures prises et du remboursement des substituts nicotiniques.

L’épidémie industrielle de tabagisme résulte d’une manipulation antidémocratique de notre société par une industrie et ses alliés qui ont pour seul objectif de faire des profits quelles qu’en soient les conséquences sanitaires, sociales, écologiques et financières. Pour tout professionnel de santé,lutter contre le tabagisme, c’est se battre pour la santé de ses patients, de la population, mais c’est aussi défendre le bon fonctionnement de la démocratie.
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