« Ma santé 2022 » : une réforme oubliée ?

En septembre 2018 et au terme d’une année de rapports préparatoires et de larges consultations des nombreux intéressés, le gouvernement avait bruyamment annoncé sa stratégie de transformation du système de santé, intitulée « Ma santé 2022 ». Une formulation très « communicante », plutôt surprenante, mais qui marquait l’intention d’impliquer chaque patient tout en précisant les perspectives du système.

Pour l’essentiel, il s’agissait d’un ensemble de dispositions visant à permettre le « virage ambulatoire » dont la quasi-­totalité du personnel politique et de la haute administration de la santé avait fait son credo depuis déjà plusieurs années (à l’image de ce qui est d’ailleurs déjà à l’œuvre depuis bien longtemps dans la plupart des pays développés, du Danemark aux États-Unis). Corollaires, les difficultés d’accès aux soins, préoccupation harcelante relayée par les responsables politiques de l’échelon local, devaient s’en trouver grandement résolues grâce à l’effort d’organisation sans précédent qui allait transformer le secteur ambulatoire et libéral.
Cependant, et d’emblée ou presque, cette stratégie de transformation a souffert d’un déficit de visibilité, tenant sans doute à la profusion et à la diversité des mesures préconisées, ainsi qu’à leur échéancier allant de l’immédiat jusqu’à plusieurs années. Ainsi, les premiers résultats tangibles des mesures concernant, entre autres, le numérique, la télésanté, ou encore les études de médecine, se trouveraient nécessairement différés de quelques mois à quelques années. Il est également vrai que la présentation initiale du projet était entachée d’une multiplicité d’affichages (actions prioritaires, grands chantiers, mesures phares, piliers, etc.) qui ont pu compromettre la bonne compréhension de l’intention générale.
Si bien qu’une phrase prononcée par le président de la République, lors de son propos introductif à la présentation du 18 septembre 2018, a finalement résumé (dans un registre plutôt audacieux sinon péremptoire) l’intention du réformateur : « Je veux précisément que l’exercice isolé devienne progressivement marginal, devienne l’aberration et puisse disparaître à l’horizon de 2022. »
Bigre, c’est donc de cela qu’il s’agissait !

Las, les événements déclenchés peu après (manifestations des « Gilets jaunes » et surtout l’émergence d’une pandémie mondiale qui s’est prolongée durant les deux années suivantes) ont contribué à l’effacement relatif de la stratégie « Ma santé 2022 ».
Bien plus, l’hôpital public, via ses services d’accueil et d’urgence, puis par ses compétences en soins critiques rapidement sollicitées au-delà de leurs capacités nominales, a démontré (si besoin était) son statut de recours indispensable ; même si les structures hospitalières privées ont également pris leur part pour assumer les conséquences morbides des différentes vagues épidémiques.

De cette mise en tension hospitalière sans précédent a résulté un ensemble de revendications vigoureusement portées par les personnels accablés à la tâche et prioritairement vouées à « soigner l’hôpital », formule inappropriée à un système de soins en souffrance, mais qui a fait florès dans les médias (encadré).
S’en est suivi, à l’été 2020, le « Ségur de la santé », négociation précipitée pour traduire les revendications hospitalières les plus criantes et, à la marge, pour compléter différentes dispositions insuffisamment traitées dans « Ma santé 2022 ».
En aval du Ségur, les rattrapages salariaux bienvenus ayant été authentifiés par voie réglementaire, une proposition de loi (PPL portée par des députés de la majorité) a inscrit diverses mesures variées et ponctuelles (depuis le « contrôle » de l’intérim médical à l’hôpital public jusqu’au rétablissement du service hospitalier et de son chef, en passant par de timides élargissements des compétences pour les sages-femmes ou les orthoptistes). En première lecture devant l’Assemblée nationale, cette PPL s’est surtout fourvoyée en prévoyant dans son article premier la malencontreuse constitution d’une « profession intermédiaire » d’un autre âge.¹

En revanche, comme une session de rattrapage au fiasco de la profession intermédiaire, la loi, finalement promulguée en avril 2021, a été complétée par un « rapport d’information » sur l’organisation des professions de santé. Ce rapport de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, porté par le député médecin Cyrille Isaac-Sibille et rendu public en juillet 2021, n’a eu qu’un écho limité. C’est dommage, et il faut le relire, car on y trouve en particulier la déclaration d’intention suivante : « La réforme de l’organisation des professions de santé doit servir une vision, celle du système de santé que nous souhaitons voir advenir dans les dix prochaines années. Cette vision, qui mériterait de faire l’objet d’une large concertation, pourrait s’articuler autour de quatre axes : la montée en compétences de l’ensemble des professionnels, la place plus importante octroyée aux missions de prévention, le renforcement du travail en équipe et la fluidification des parcours professionnels. »²
La modération de cette déclaration n’en réduit ni la clarté ni la pertinence et, hors la large concertation qui se tiendra sûrement (mais a déjà eu lieu et à plusieurs reprises), les orientations préconisées sont à l’évidence celles qu’il convient de mettre en œuvre sans retard (la prévention constituant un sujet en soi, tant il est vrai qu’elle comporte des dimensions éducatives et sociales, préalables à l’action des soignants).

Avant tout, c’est de la montée en compétence de l’ensemble des professionnels qu’il s’agit. Le moyen privilégié pour cela est bien l’universitarisation en cours de la formation initiale de l’ensemble des professions de santé, sans pour autant oublier le caractère fondamentalement professionnalisant que doivent adopter toutes ces filières de formation. Au-delà, les possibilités de passerelles portées par le système européen du « LMD » (licence-master-doctorat), l’accélération des procédures de VAE (validation des acquis et de l’expérience) et la mise en œuvre de la formation « tout au long de la vie » doivent apporter la souplesse indispensable pour constituer la workforce adaptée au fonctionnement optimal du système de soins.
De cette formation profondément rénovée et attentive aux points de vue des patients résulteront naturellement le recours croissant au travail en équipe (là où son utilité est manifeste) et la fluidification des parcours professionnels (dès lors que les statuts et autres carcans réglementaires ne l’empêcheront pas). Et, au sein des regrou­pements professionnels ou des équipes constituées, les conditions seront réunies pour une réorganisation de l’exercice, au bénéfice de la satisfaction du patient et de l’efficience des soins.
Ce sont d’ailleurs de tels constats probants, sinon exemplaires, qui ressortent très majoritairement de l’implication de « nouveaux » métiers : assistants médicaux, coordonnatrices de soins, infirmières Asalée (beaucoup plus de 5 000 sur le terrain après plus de 10 ans), infirmières en pratique avancée, orthoptistes travaillant en binôme avec les ophtalmologues, pharmaciens d’officine aux missions étendues, etc.
Si bien qu’il faut entrevoir que ce sont ces professionnels aux compétences élargies qui, dans une large mesure, résoudront les difficultés d’accès aux soins qui prévalent aujourd’hui (à la condition toutefois que ces professionnels privilégient la concertation ou l’échange à l’exercice isolé). Le tout au bénéfice des patients. Qui s’en plaindrait ?
On peut cependant regretter que le développement des assistants médicaux (aujourd’hui présents dans de nombreux pays, dont bientôt 200 000 aux États-Unis, avec une croissance très rapide) relève davantage d’une mesure administrative que d’une initiative de la profession médicale.

Avant tout, il reste de ce plan une volonté exprimée de favoriser l’évolution des métiers de la santé et de soutenir une transition vers un exercice davantage coordonné entre les différents professionnels du soin et du social, de la ville ou de l’hôpital. De ce point de vue, les initiatives développées dans le cadre de « l’article 51 » (dérogeant à la fois aux modalités de rémunération habituelle et aux périmètres de compétences des soignants) sont exemplaires ; elles sont cependant entravées par un versant administratif démotivant et risquent d’être finalement marginalisées. La nécessité d’adapter les formations initiales des futurs professionnels a également été pointée, d’autant que cela suppose un délai de mise en œuvre.
D’autres sujets techniques (numérique, télésanté) ou politiques (nouveaux modes de rémunération, hôpitaux de proximité, etc.) ont été judicieusement ouverts mais ont inégalement avancé, au risque de compromettre l’ensemble de l’intention réformatrice.
Au-delà et dans une large mesure, les cloisonnements de toutes sortes perdurent. Il en résulte des défauts de coordination entre les professionnels et, en conséquence, des retards ou des ruptures dans le parcours des patients. La résolution de ces cloisonnements pourrait être la grande affaire à venir.