Jusqu’à il y a peu, la question de la maladie alcoolique de la femme était à peine abordée tant sur le plan théorique que pratique, bien que les dégâts s’amplifient du fait de sa fréquence accrue et de ses lourdes complications. Il est temps que ce tableau cesse.
La parution du dernier rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) en 2015, qui montre une baisse globale de la consommation d’alcool, mais son augmentation dans la population des jeunes et des femmes, marque un tournant. Ce rapport bât aussi en brèche l’idée reçue selon laquelle une femme qui souffre de maladie alcoolique est une femme en situation de précarité : ce sont, au contraire, les plus instruites et celles qui ont le plus de responsabilités professionnelles qui sont les plus exposées. Les préoccupations actuelles sur les violences faites aux femmes doivent également attirer davantage l’attention des professionnels car les traumatismes qu’elles génèrent provoquent souvent des conduites addictives. Malgré une avancée notable, le sujet est encore tabou, y compris au sein du monde médical, les médecins craignant encore de froisser leurs patientes en évoquant un problème dont, à l’évidence, ils n’ont pas encore intégré la dimension pathologique. La maladie alcoolique chez la femme évolue en silence et se complique plus rapidement que chez les hommes. Les chiffres dont nous disposons confirment notre pratique et nous amènent à demander aux autorités un investissement plus significatif à la fois en termes de recherche mais aussi de prévention afin de protéger les femmes. Elles sont devenues, avec les jeunes, une cible majeure du marketing des alcooliers.
Données épidémiologiques
Prévalence
Pendant très longtemps, la consommation d’alcool des hommes a été bien supérieure à celle des femmes, l’écart, cependant, s’est fortement réduit, notamment chez les jeunes adultes. Des chercheurs ont passé en revue 68 études internationales sur ce sujet. Chez les personnes nées autour de 1900, les hommes étaient 2 à 3,6 fois plus susceptibles que les femmes de consommer de l’alcool. En revanche, chez celles nées autour de 2000 et qui ont entre 16 et 25 ans aujourd’hui, ces ratios sont seulement de 1,1 à 1,3 fois, suggérant un quasi-équilibre entre les sexes.1 En France, entre 2010 et 2014, le taux d’ivresses régulières chez les femmes a doublé alors qu’il est resté stable chez les hommes. Cela serait dû à l’augmentation de la consom- mation féminine, et non à une diminution de celle des hommes.2, 3
L’environnement doit aussi être pris en compte car les femmes actives souffrent d’un plus grand mal-être au travail.4 Le surmenage, la charge mentale et le lien entre conditions de travail et dépression sont des sujets largement évoqués par nos patientes.5
L’environnement doit aussi être pris en compte car les femmes actives souffrent d’un plus grand mal-être au travail.4 Le surmenage, la charge mentale et le lien entre conditions de travail et dépression sont des sujets largement évoqués par nos patientes.5
Types d’alcool
Aujourd’hui, les femmes représentent, avec les jeunes, un marché très convoité car ce sont elles qui majoritairement achètent l’alcool en grande surface en France. Le vin reste plus consommé par les hommes, mais l’écart se réduit. Les campagnes publicitaires s’adressent ouvertement aux femmes : fémini- sation des noms et des condition- nements, apparition de vins « light », images mettant en scène des femmes élégantes et belles : « La femme est [devenue] l’avenir du vin ».6 Si les outils de sensibilisation et de pré- vention ont réussi à faire chuter de près de 40 % le taux de mortalité lié à la consommation d’alcool, l’obli- gation de prévention doit s’affiner afin de préserver les femmes, dont la consommation continue d’augmenter, avec une montée en puissance des alcools forts.7
Coûts
Les coûts directs et indirects liés à la maladie alcoolique sont supérieurs lorsqu’il s’agit des femmes en raison de complications plus lourdes qui peuvent apparaître dès le premier verre.8 Elles sont à la fois psychiatriques, comme la dépression et les troubles anxieux, et somatiques, comme les atteintes hépatiques, les troubles cardiovasculaires ou les cancers. La mortalité et la morbidité sont ainsi plus élevées chez les femmes9, ce qui peut s’expliquer, entre autres, par l’effet du produit réparti sur un poids total inférieur à celui des hommes.10
Si la femme consomme pendant sa grossesse, l’embryon ou le fœtus peut être intoxiqué par l’alcool, ce qui perturbe le développement des organes et provoque le syndrome d’alcoolisation fœtale ou embryo- fœtopathie alcoolique.11 En France, près de 1 % des naissances sont concernées, c’est-à-dire 7 000 nouveaux enfants chaque année.
Si la femme consomme pendant sa grossesse, l’embryon ou le fœtus peut être intoxiqué par l’alcool, ce qui perturbe le développement des organes et provoque le syndrome d’alcoolisation fœtale ou embryo- fœtopathie alcoolique.11 En France, près de 1 % des naissances sont concernées, c’est-à-dire 7 000 nouveaux enfants chaque année.
Accès aux soins
Les femmes ne représentent qu’un quart des patients alcooliques traités,9 alors qu’elles ont, par ailleurs, un accès aux soins généraux plus facile. Cette carence serait due à la honte et la stigmatisation que ressentent les femmes à parler d’une maladie encore connotée de façon très péjorative.13 Le programme « Repérage précoce et intervention brève » (RPIB) en matière d’alcool, réalisé par la Direction générale de la santé, permet de contourner cette difficulté et de repérer des éléments de comportement alcoolique en quelques minutes chez les plus réti- centes d’entre elles. Sans un diagnostic rapide, elles sont écartées des circuits de soins, et leur maladie évolue. De fait, nous constatons qu’elles vont d’abord vers les spécialistes concernés par les complications12 et qu’elles ont moins souvent que les hommes un recours direct aux consultations d’addictologie.13 Lorsqu’elles s’y présentent, c’est généralement de leur initiative et avec l’idée de réparer les liens qui se sont dégradés avec leurs proches, le plus souvent leurs enfants. Cette motivation familiale améliore le pronostic de la prise en charge. À l’inverse, il faut aussi noter que, si les femmes consultent moins les centres spécialisés, c’est aussi parce qu’elles craignent avant tout la rupture avec leurs enfants en cas d’hospitalisation.
Spécificités cliniques
La maladie alcoolique chez la femme se manifeste généralement dans un contexte de solitude, de tristesse, voire de dépression. La consommation est souvent ritualisée, par exemple tous les soirs, en rentrant du travail. Lorsqu’elles sont en famille, elles boivent en cachette ou elles banalisent et prétextent la tension de la journée pour prendre un apéritif avec des proches. Elles décrivent souvent une consommation sur un mode « dipsomane ». L’effet recherché est une détente rapide pour « oublier ou s’assommer ». Ces conduites correspondent généralement à des moments de conflits affectifs. L’autre particularité clinique est une culpabilité du lendemain.
Les modalités de début évoluent. Nous décrivions, il y a quelques années, un début tardif, vers l’âge de 40 ans ; il est aujourd’hui bien plus précoce et survient, par exemple, dans un contexte scolaire ou pro- fessionnel festif (certains métiers à risque et très féminisés). Les consommations intenses sur le mode du « binge drinking » parfois suivies de black out sont plus fréquents chez les femmes.13, 14 Elles décrivent un « craving » plus fort que celui des hommes, il serait plus intense lorsqu’il existe une comorbidité.15
Les facteurs déclenchants sont affectifs et relationnels, ils relèvent de la vie privée ou surviennent dans le cadre professionnel. On retrouve de plus en plus de liens avec un mal-être au travail. Ces femmes décrivent quasi systématiquement une faible estime de soi, un sentiment récurrent d’illégitimité dans leurs fonctions ainsi qu’un fort souci de per- formance, accompagné de culpabilité. Cet état de tension quotidienne peut les pousser à s’automédiquer en ayant recours à l’alcool ou à d’autres produits.5
Les modalités de début évoluent. Nous décrivions, il y a quelques années, un début tardif, vers l’âge de 40 ans ; il est aujourd’hui bien plus précoce et survient, par exemple, dans un contexte scolaire ou pro- fessionnel festif (certains métiers à risque et très féminisés). Les consommations intenses sur le mode du « binge drinking » parfois suivies de black out sont plus fréquents chez les femmes.13, 14 Elles décrivent un « craving » plus fort que celui des hommes, il serait plus intense lorsqu’il existe une comorbidité.15
Les facteurs déclenchants sont affectifs et relationnels, ils relèvent de la vie privée ou surviennent dans le cadre professionnel. On retrouve de plus en plus de liens avec un mal-être au travail. Ces femmes décrivent quasi systématiquement une faible estime de soi, un sentiment récurrent d’illégitimité dans leurs fonctions ainsi qu’un fort souci de per- formance, accompagné de culpabilité. Cet état de tension quotidienne peut les pousser à s’automédiquer en ayant recours à l’alcool ou à d’autres produits.5
Facteurs prédictifs
Personnalité
C’est la « personnalité dépendante » au sens de la 4e version du Manuel statistique et diagnostique des maladies mentales (DSM-IV) qui semble prédominer chez ces patientes. On note une dimension phobique importante, une faible estime de soi avec une difficulté à s’affirmer, un manque de confiance en soi et une difficulté à réagir aux conflits. Paradoxalement, elles affichent simultanément une capacité à assumer de nombreuses responsabilités avec un souci de performance intransigeant, en lien avec leur statut socioprofessionnel qui, rappelons-le, est souvent élevé chez ces femmes. Ce sont des « hyperfemmes »,12 néologisme dans lequel elles se reconnaissent bien volontiers. Elles attribuent leur conduite à un conflit d’identité puisqu’elles se sentent prises en étau entre des traits de caractère dits féminins et le devoir de fonctionner à l’opposé de leur nature : « soit féminine et comporte-toi comme un homme ! »15.
Hérédité
Comme pour les hommes, les antécédents familiaux sont importants à repérer. Lorsqu’il s’agit du premier degré d’hérédité, et s’il s’agit de la mère ce facteur familial augmente de 2 à 4 fois les risques de maladie alcoolique chez la femme.9 À un degré moindre, les antécédents familiaux de dépression et de troubles anxieux chez les ascendants féminins constituent également des facteurs de risque.
Antécédents psychiatriques
De nombreuses études montrent que certains troubles psychiques favorisent la maladie alcoolique chez la femme, le premier d’entre eux est la dépression ;16 65 % des femmes (vs 44 % des hommes) souffrant d’une maladie alcoolique ont eu au moins une fois dans leur vie un trouble psychiatrique dépressif et/ou anxieux, par rapport à 36 % de l’ensemble des femmes étudiées.9 D’autres travaux ont souligné le rôle d’un état d’anxiété ou de traumatismes précoces comme un deuil ou un abus sexuel survenus au cours de l’enfance. Si le traumatisme a eu lieu avant l’âge de 13 ans, il s’accompagne d’un abus d’alcool dans des proportions trois fois supérieures aux chiffres observés dans le reste de la population. Certains auteurs comprennent alors l’abus d’alcool comme un exutoire face à une souffrance ancienne et profonde mais aussi comme une forme d’expression de leur vécu de victime.9 Ces antécédents peuvent être des éléments de mauvais pronostic, ou de résistance au traitement.17
Facteurs de risque environnementaux
Le mariage semble être un facteur de mauvais pronostic pour les femmes, alors qu’il protège les hommes de l’alcool.15 Cela peut s’expliquer par la survenue d’éventuelles tensions conjugales ou familiales ainsi que par le cumul des responsabilités. L’environnement professionnel influe également sur les conduites des patientes, et cela d’une façon qui mériterait d’être mieux analysée, compte tenu des derniers chiffres recueillis sur la consommation d’alcool dans le milieu professionnel en France et qui touche également les femmes. Il faudrait à cette occasion traiter du sujet de leur satisfaction professionnelle et du partage des tâches domestiques.4
L’allongement de la vie des femmes est aussi un risque important. Elles sont plus exposées à vivre le décès du conjoint, ce qui est un facteur dépressogène. Elles sont plus nombreuses à vivre seules, ce qui peut pousser les plus fragiles vers l’abus d’alcool. C’est ainsi que l’on peut comprendre cette progression de la maladie à des âges de plus en plus avancés.9
L’allongement de la vie des femmes est aussi un risque important. Elles sont plus exposées à vivre le décès du conjoint, ce qui est un facteur dépressogène. Elles sont plus nombreuses à vivre seules, ce qui peut pousser les plus fragiles vers l’abus d’alcool. C’est ainsi que l’on peut comprendre cette progression de la maladie à des âges de plus en plus avancés.9
Comorbidités
La maladie alcoolique est souvent accompagnée de comorbidités psychiatriques. C’est particulièrement vrai chez les femmes, il s’agit le plus souvent de comorbidités thymiques et anxieuses, à la différence des hom- mes chez qui on trouve une personnalité antisociale.19 L’association à l’alcoolisme doit être diagnostiquée pour améliorer le pronostic.
La première des comorbidités est la comorbidité addictive.20 Pour les femmes, il s’agit d’abord des dépendances tabagique et médicamenteuse et de troubles du comportement alimentaire. Chez les boulimiques, par exemple, l’abus d’alcool est 16 fois plus important que chez les non-boulimiques.9 Notons l’augmentation actuelle de consultation de jeunes femmes pour alcoolorexie ou drunkorexie. Ce phénomène toucherait 16 % des étudiantes américaines qui préfèrent le fait de boire à celui de manger par calcul des calories et pour parvenir plus rapidement à l’insensibilité.21
Viennent ensuite les troubles dépressifs et anxieux ainsi que les traumatismes précoces.9 Le syndrome de stress post-traumatique est souvent noté dans l’anamnèse des patientes et en particulier les violences sexuelles, d’où l’importance de les rechercher systématiquement.22
Chez les patients bipolaires, le risque de développer un mésusage d’alcool est plus important pour les femmes que pour les hommes ; il est souvent associé à d’autres produits.23-25
À la frontière des comorbidités et des complications se trouve la question des tentatives de suicide, qui touchent significativement plus les femmes que les hommes.
La première des comorbidités est la comorbidité addictive.20 Pour les femmes, il s’agit d’abord des dépendances tabagique et médicamenteuse et de troubles du comportement alimentaire. Chez les boulimiques, par exemple, l’abus d’alcool est 16 fois plus important que chez les non-boulimiques.9 Notons l’augmentation actuelle de consultation de jeunes femmes pour alcoolorexie ou drunkorexie. Ce phénomène toucherait 16 % des étudiantes américaines qui préfèrent le fait de boire à celui de manger par calcul des calories et pour parvenir plus rapidement à l’insensibilité.21
Viennent ensuite les troubles dépressifs et anxieux ainsi que les traumatismes précoces.9 Le syndrome de stress post-traumatique est souvent noté dans l’anamnèse des patientes et en particulier les violences sexuelles, d’où l’importance de les rechercher systématiquement.22
Chez les patients bipolaires, le risque de développer un mésusage d’alcool est plus important pour les femmes que pour les hommes ; il est souvent associé à d’autres produits.23-25
À la frontière des comorbidités et des complications se trouve la question des tentatives de suicide, qui touchent significativement plus les femmes que les hommes.
Quelle prise en charge ?
Les principes généraux de la prise en charge sont les mêmes que pour les hommes. Pourtant, aux spécifi- cités cliniques et aux spécificités individuelles et environnementales doivent répondre une approche et une écoute adaptées comme celles que nous avons mises en place au centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) de l’hôpital Sainte-Anne à Paris. Tout se joue généralement lors de la première consultation, qui est souvent la première occasion de parler de sa souffrance. Une attention, une disponibilité et une empathie toute particulière doivent être accordées à cette occasion. Une grande partie du travail thérapeutique est alors réalisé lorsque l’on explique à ces femmes qu’elles sont malades alors qu’elles pensaient avoir un vice.
La prise en charge doit être globale : médicale, psychologique et sociale. Il est important, si les patientes le demandent, que l’on informe également la famille sur la maladie. Le caractère fortement intime de la maladie nous a amené à mettre en place des groupes de parole destinés uniquement aux femmes, dans le cadre de notre consultation spécialisée : les patientes y adhèrent plus volontiers qu’aux groupes de parole mixtes. Il faut, par ailleurs, ne jamais négliger les complications judiciaires et administratives. Comme ce sont elles qui gèrent les finances, il arrive qu’elles contractent des dettes. En cas de séparation du couple, le sujet de la garde des enfants est à noter comme un facteur aggravant.
La prise de poids aggrave la mauvaise estime de soi ; elle est un des premiers leviers de motivation pour les amener à se soigner. Il est important de pouvoir les adresser à des spécialistes.
Lorsque le tableau nécessite une hospitalisation, il faut prendre le temps d’en expliquer les conditions afin de préserver l’alliance thérapeutique : le temps passé hors du foyer et loin de leurs enfants est crucial. La démarche doit se faire avec leur consentement, sauf dans les situations les plus graves qui justifient l’hospitalisation à la demande d’un tiers.
La prise en charge doit être globale : médicale, psychologique et sociale. Il est important, si les patientes le demandent, que l’on informe également la famille sur la maladie. Le caractère fortement intime de la maladie nous a amené à mettre en place des groupes de parole destinés uniquement aux femmes, dans le cadre de notre consultation spécialisée : les patientes y adhèrent plus volontiers qu’aux groupes de parole mixtes. Il faut, par ailleurs, ne jamais négliger les complications judiciaires et administratives. Comme ce sont elles qui gèrent les finances, il arrive qu’elles contractent des dettes. En cas de séparation du couple, le sujet de la garde des enfants est à noter comme un facteur aggravant.
La prise de poids aggrave la mauvaise estime de soi ; elle est un des premiers leviers de motivation pour les amener à se soigner. Il est important de pouvoir les adresser à des spécialistes.
Lorsque le tableau nécessite une hospitalisation, il faut prendre le temps d’en expliquer les conditions afin de préserver l’alliance thérapeutique : le temps passé hors du foyer et loin de leurs enfants est crucial. La démarche doit se faire avec leur consentement, sauf dans les situations les plus graves qui justifient l’hospitalisation à la demande d’un tiers.
Un travail de prévention global est nécessaire
La gravité des effets de l’alcool n’est plus discutable, en particulier chez la femme. Elle doit attirer l’attention des professionnels et de l’opinion publique du fait de l’augmentation de sa fréquence et des lourdes compli- cations qu’elle engendre.26 La maladie se développe sur des terrains de vulnérabilité qu’il faut analyser systé- matiquement. Les comorbidités psychiatriques doivent être recherchées afin de mettre en place le traitement adéquat. La maladie alcoolique chez les femmes reste encore taboue, et c’est une des raisons de leur faible taux de consultations en services spécialisés comme de l’évolution longue de leur trouble. C’est à travers un travail de prévention global que l’on parviendra à atteindre la cible des femmes qui sont de plus en plus touchées par cette maladie. Il faut « encourager l’éducation, la communication, la formation et la prise de conscience »27 et légiférer sur la promotion de l’alcool afin de limiter l’apparition des troubles et leurs complications.4 V
F. Bouvet de la Maisonneuve est l’auteur du livre Les Femmes face à l’alcool. Éd. Odile Jacob.
Références
1. Slade Tim, Chapman C, Swift W, Keyes K, Tonks Z, Teesson M. Birth cohort trends in the global epidemiology of alcohol use and alcohol-related harms in men and women: systematic review and metaregression. BMJ Open 24 octobre 16. https://bmjopen.bmj.com/content/6/10/e011827
2. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. La consommation d’alcool. INPES, 2016. http://inpes.santepubliquefrance.fr/ ou https://bit.ly/2Rw96bg
3. Greenfield SF. Women and alcohol use disorders. Harv Rev Psychiatry 2002;10:76-85.
4. Bouvet de la Maisonneuve F. Le choix des femmes. Paris : Odile Jacob, 2011.
5. Organisation de coopération et de développement économiques. L’OCDE dévoile les mesures que les gouvernements peuvent prendre pour éviter les importants surcoûts liés à une consommation nocive d’alcool. OCDE, 2015. http://www.oecd.org/fr ou https://bit.ly/1KZusRa
6. Jean Aubry sur le site ledevoir.com, septembre 2004.
7. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Observatoire de l’alcool. INPES 2003.
8. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018;392:1015-35.
9. Limosin F. Spécificités cliniques et biologiques de l’alcoolisme de la femme. L’encéphale 2002.
10. Beck F, Obradovic I, Palle C, et al. Usages de drogues et conséquences: quelles spécificités féminines? Tendances 2017 ;2017. https://www.ofdt.fr/ ou https://bit.ly/2CmxTnV
11. Académie nationale de médecine. L’alcoolisation fœtale. Rapport du 22 mars 2016. www.academie-medecine.fr ou https://bit.ly/2SUiiD9
12. Bouvet de la Maisonneuve F. Les femmes face à l’alcool, résister et s’en sortir. Paris : Odile Jacob, 2010.
13. Schober R, Annis HM. Barriers to help-seeking for change in drinking: a gender-focused review of the literature. Addict Behav 1996;21:81-92.
14. Haas AL, Barthel JM, Taylor S. Sex and drugs and starting school: differences in precollege alcohol-related sexual risk taking by gender and recent blackout activity. J Sex Res 2017;54:741-51.
15. Wilson C, Otto S. La femme moderne et l’alcool. Liège : Pierre Mardaga, 1995.
16. Liang W, Chikritzhs T. Affective disorders, anxiety disorders and the risk of alcohol dependence and misuse. Br J Psychiatry 2011;199:219-24.
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18. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Les consommations de substances psychoactives en milieu de travail. INPES, janvier 2012.
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20. Reynaud M. Traité d’addictologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 2006.
21. “Drunkorexia”: a recipe for disaster. University of Missouri-Columbia, 2011, October 17. https://www.sciencedaily.com/ ou https://bit.ly/2FrOb2R
22. Buckner JD. Implications of comorbid alcohol dependence among individuals with social anxiety disorder. Depress Anxiety 2008;25:1028-37.
23. Nenadic-Sviglin K, Nedic G, Nikolac M, et al. Suicide attempt, smoking, comorbid depression, and platelet serotonin in alcohol dependence. Alcohol 2011;45:209-16.
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26. Lejoyeux M. Abrégé d’addictologie. Paris : Masson, 2009.
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Dans cet article
Résumé Maladie alcoolique chez la femme, quelles spécificités ?
La maladie alcoolique chez les femmes est restée longtemps négligée. Taboue sur le plan culturel, elle l’était probablement aussi encore dans le domaine de la recherche et de la clinique. Mais cela change depuis certaines études récentes très éloquentes qui ont éveillé l’intérêt d’une partie de l’opinion publique venue en soutien aux professionnels qui s’alarmaient de l’immobilisme à ce sujet. Sur la base d’une expérience clinique particulière et à partir d’études consacrées à l’épidémiologie, la clinique et les complications du mésusage d’alcool chez les femmes, cet article montre la nécessité de se pencher davantage sur cette pathologie tant elle est grave pour les patientes ainsi que pour leur entourage. En effet, les complications semblent pouvoir se développer dès le premier verre : elles sont somatiques, psychiatriques mais aussi sociales. Il existe des spécificités de cette maladie chez les femmes à la fois à travers les facteurs de vulnérabilité mais aussi par le tableau clinique ou encore par ses conséquences. Les femmes sont plus fragiles que les hommes face à l’alcool. Le manque de connaissance dont pâtit cette maladie rallonge le délai de consultation des patientes et installe insidieusement les complications qui sont plus lourdes que chez les hommes. De fait, la prise en charge nécessite une approche spécifique en lien avec une demande et un statut encore particulier attribué aux femmes. Il est important d’accentuer le travail d’information afin d’inciter les patientes à consulter mais aussi de mieux légiférer sur la promotion qui vise principalement la cible des femmes et les jeunes, et cela dans le cadre d’une prévention plus rigoureuse et plus efficace.