Épidémiologie. Comme l’avait prophétisé Charles Nicolle, nous vivons sous la menace constante de maladies infectieuses, nouvelles ou anciennes, dont l’apparition ou la résurgence brutale soulèvent nombre de défis inattendus. Comment y faire face ?
santé & société
Le concept de maladie infectieuse émergente ou réémergente s’est développé depuis plusieurs années. Il est sans doute devenu à la mode dès les années 1990, pour s’amplifier au début des années 2000. Apparemment nouveau, il repose en réalité sur des éléments déjà anciens qu’avait parfaitement développés Charles Nicolle dès 1930 dans son livre Naissance, vie et mort des maladies infectieuses.2 Nous avons, depuis toujours, évolué dans un monde d’infectiologie où les agents infectieux se sont développés, ont varié, ont changé pour s’adapter et continuer à le faire, et ils continueront sans doute très longtemps, pour ne pas dire perpétuellement. L’émergence utilisée aujourd’hui en pathologie humaine et animale permet de qualifier nombre de pathologies infectieuses, le plus souvent sans doute à bon escient et parfois aussi de façon abusive.
Le concept de maladie infectieuse émergente ou réémergente s’est développé depuis plusieurs années. Il est sans doute devenu à la mode dès les années 1990, pour s’amplifier au début des années 2000. Apparemment nouveau, il repose en réalité sur des éléments déjà anciens qu’avait parfaitement développés Charles Nicolle dès 1930 dans son livre Naissance, vie et mort des maladies infectieuses.2 Nous avons, depuis toujours, évolué dans un monde d’infectiologie où les agents infectieux se sont développés, ont varié, ont changé pour s’adapter et continuer à le faire, et ils continueront sans doute très longtemps, pour ne pas dire perpétuellement. L’émergence utilisée aujourd’hui en pathologie humaine et animale permet de qualifier nombre de pathologies infectieuses, le plus souvent sans doute à bon escient et parfois aussi de façon abusive.
Une définition difficile
Il est vrai que la définition de l’émergence n’est pas toujours facile à fournir, fonction des sour- ces auxquelles on peut se référer. Globalement, le concept d’émergence ou de réémergence cherche à évoquer la notion d’apparition ou de réapparition d’un phénomène infectieux et également à exprimer soit la nouveauté de quelque chose jusqu’ici inconnu, soit la mise en lumière d’une infection déjà connue mais qui devient davantage exprimée ou visible, donc dont l’incidence augmente.3 Pour le Dictionnaire Larousse, ce qui émerge est ce qui dépasse le niveau moyen ce qui retient l’attention ou sort du lot. L’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), en 2006, définit les maladies émergentes comme des infections nouvelles, causées par l’évolution ou la modification d’un agent pathogène ou d’un parasite existant. Le caractère nouveau de l’infection tient alors à un changement d’hôte, de vecteur, de pathogénicité ou de souche.
De façon plus simple, on peut considérer comme émergente une maladie due à un agent infectieux inconnu jusqu’alors ou d’une souche (ou variante) particulière d’un germe connu.
Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition est plus large. Les infections émergentes sont celles qui sont nouvelles, qui réapparaissent mais aussi celles dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières années, celles qui risquent d’augmenter dans un futur proche, et celles devenues résistantes aux anti-infectieux.
Sans vouloir développer davantage, il faut peut-être ici souligner qu’une infection émergente ne veut pas nécessairement dire maladie transmissible, que la nouveauté ne suffit pas à qualifier une infection d’émergente, qu’une infection émergente ne signifie pas obligatoirement infection à risque, que l’extension géographique d’une maladie infectieuse peut éventuellement s’intégrer dans la notion d’émergence.4
D’où peut-être cette définition proposée en 2003 :3 une maladie émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative dans une population donnée d’une région donnée et pendant une période donnée par rapport à la situation épidémiologique habituelle de cette maladie.
Tout cela pour dire qu’au-delà de ce que la mode et la médiatisation peuvent faire qualifier d’émergent, il existe des émergences vraies mais aussi de fausses émergences.
De façon plus simple, on peut considérer comme émergente une maladie due à un agent infectieux inconnu jusqu’alors ou d’une souche (ou variante) particulière d’un germe connu.
Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la définition est plus large. Les infections émergentes sont celles qui sont nouvelles, qui réapparaissent mais aussi celles dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières années, celles qui risquent d’augmenter dans un futur proche, et celles devenues résistantes aux anti-infectieux.
Sans vouloir développer davantage, il faut peut-être ici souligner qu’une infection émergente ne veut pas nécessairement dire maladie transmissible, que la nouveauté ne suffit pas à qualifier une infection d’émergente, qu’une infection émergente ne signifie pas obligatoirement infection à risque, que l’extension géographique d’une maladie infectieuse peut éventuellement s’intégrer dans la notion d’émergence.4
D’où peut-être cette définition proposée en 2003 :3 une maladie émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative dans une population donnée d’une région donnée et pendant une période donnée par rapport à la situation épidémiologique habituelle de cette maladie.
Tout cela pour dire qu’au-delà de ce que la mode et la médiatisation peuvent faire qualifier d’émergent, il existe des émergences vraies mais aussi de fausses émergences.
Facteurs conditionnant l’émergence
Nombreux sont les facteurs concourant à l’émergence ou à la réémergence d’une maladie infectieuse.5
Certains sont parfaitement repérés, d’autres, au contraire, sont encore inconnus et peut-être nombreux.
Pendant longtemps, le phénomène infectieux dans son expression se fondait sur la relation entre d’un côté l’agent infectieux agresseur et de l’autre l’hôte, l’homme, la victime. Les caractères de l’agent infectieux sont donc fondamentaux, principalement la virulence et tout ce qui conditionne cette virulence, mais aussi ses capacités de mutation et d’adaptation à des réservoirs animaux, à des vecteurs de transmission. La résistance aux anti-infectieux, quelle qu’en soit la nature, contribue à cette virulence. Les caractéristiques de l’hôte sont également essentielles : à l’état individuel par les moyens de défense que celui-ci peut mettre en place et leur efficacité, mais sans doute beaucoup aussi à l’état collectif dans une population donnée qui pourra plus ou moins facilement résister ou se laisser envahir par un agent infectieux.
À ce duel est venu s’adjoindre un élément vaste et fondamental, qui conditionne réellement l’émergence, qui est l’environnement.
C’est tout ce qui concerne les écosystèmes, la démographie d’une popu- lation et ses variations, le monde animal et toute la zoo-épidémiologie.6
Nous partageons pratiquement les trois quarts des agents infectieux avec les animaux sauvages ou domestiques, et les variations multiples qui les concernent vont automati- quement conditionner l’évolution des phénomènes infectieux.
Sans aucune exhaustivité, nous évoquerons donc quelques facteurs contribuant à favoriser les émergences ;7,8 les populations tout d’abord dans leur nombre, dans leurs habitudes de vie, dans leurs déplacements aussi bien dans le monde que de façon plus limitée dans un pays donné. L’exode rural, le grossissement des populations urbaines avec les conditions d’habitat, d’hygiène induisent des émergences.
Les modes de cultures, les habitudes alimentaires, les gestions des chaînes d’aliments modifient l’écologie des sols et de nos moyens de défense.
De façon globale, la mondialisation ne peut être qu’un facteur facilitant les émergences infectieuses, leur développement et leur extension. La rapidité des moyens de transport fait qu’un agent infectieux, qui autrefois mettait des mois à traverser un continent, peut le faire aujourd’hui en moins de 24 heures.
Les modifications climatiques sont à l’évidence de la plus haute importance en ce domaine : elles induisent des modifications de la faune, de la flore, à travers de multiples facteurs qui s’entremêlent, température, pluviométrie, etc. Le réchauffement climatique est devenu une illustration de certaines de ces modifications dont les conséquences nombreuses aboutissent à des variations des maladies infectieuses. L’homme par beaucoup de ses actions est aussi directement responsable d’émergence : une construction de barrage, par exemple, peut être une source de modifications climatiques, de variations de l’écologie et des développements de vecteurs facilitant une émergence infectieuse dont les conséquences en chaîne peuvent devenir lourdes. L’exemple du barrage d’Assouan, favorisant la prolifération des bilharzies, a eu pour seconde conséquence l’émergence de l’hépatite C en Égypte dont on mesure aujourd’hui les effets. Et que dire des déforestations et de leurs multiples conséquences ? L’émergence récente de la fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest en est un exemple.
Le relâchement des mesures sanitaires comme la prévention des ma- ladies sexuellement transmissibles a permis de constater une augmen- tation des cas de syphilis dans les communautés homosexuelles.
Les nouveaux traitements qui permettent de traiter de nombreuses maladies peuvent aussi entraîner une immunodépression chez les patients traités et faciliter l’émergence de nombreuses infections.
Et puis, il y a toujours les catastrophes naturelles, les guerres qui, on le sait, ne font que faciliter les émergences d’épidémies : typhoïde, choléra…
À part peut-être, mais sans doute est-ce un élément important, l’insuffisance de vaccination dans une population donnée. La réémergence de la rougeole en Europe et plus particulièrement en France a parfaitement illustré qu’une couverture vaccinale insuffisante permettait l’apparition d’une réémergence épidémique. Conséquence d’un refus regrettable de trop nombreux Français, ces poussées réémergentes sont d’autant plus regrettables voire inexcusables qu’elles sont parfaitement évitables.
Certains sont parfaitement repérés, d’autres, au contraire, sont encore inconnus et peut-être nombreux.
Pendant longtemps, le phénomène infectieux dans son expression se fondait sur la relation entre d’un côté l’agent infectieux agresseur et de l’autre l’hôte, l’homme, la victime. Les caractères de l’agent infectieux sont donc fondamentaux, principalement la virulence et tout ce qui conditionne cette virulence, mais aussi ses capacités de mutation et d’adaptation à des réservoirs animaux, à des vecteurs de transmission. La résistance aux anti-infectieux, quelle qu’en soit la nature, contribue à cette virulence. Les caractéristiques de l’hôte sont également essentielles : à l’état individuel par les moyens de défense que celui-ci peut mettre en place et leur efficacité, mais sans doute beaucoup aussi à l’état collectif dans une population donnée qui pourra plus ou moins facilement résister ou se laisser envahir par un agent infectieux.
À ce duel est venu s’adjoindre un élément vaste et fondamental, qui conditionne réellement l’émergence, qui est l’environnement.
C’est tout ce qui concerne les écosystèmes, la démographie d’une popu- lation et ses variations, le monde animal et toute la zoo-épidémiologie.6
Nous partageons pratiquement les trois quarts des agents infectieux avec les animaux sauvages ou domestiques, et les variations multiples qui les concernent vont automati- quement conditionner l’évolution des phénomènes infectieux.
Sans aucune exhaustivité, nous évoquerons donc quelques facteurs contribuant à favoriser les émergences ;7,8 les populations tout d’abord dans leur nombre, dans leurs habitudes de vie, dans leurs déplacements aussi bien dans le monde que de façon plus limitée dans un pays donné. L’exode rural, le grossissement des populations urbaines avec les conditions d’habitat, d’hygiène induisent des émergences.
Les modes de cultures, les habitudes alimentaires, les gestions des chaînes d’aliments modifient l’écologie des sols et de nos moyens de défense.
De façon globale, la mondialisation ne peut être qu’un facteur facilitant les émergences infectieuses, leur développement et leur extension. La rapidité des moyens de transport fait qu’un agent infectieux, qui autrefois mettait des mois à traverser un continent, peut le faire aujourd’hui en moins de 24 heures.
Les modifications climatiques sont à l’évidence de la plus haute importance en ce domaine : elles induisent des modifications de la faune, de la flore, à travers de multiples facteurs qui s’entremêlent, température, pluviométrie, etc. Le réchauffement climatique est devenu une illustration de certaines de ces modifications dont les conséquences nombreuses aboutissent à des variations des maladies infectieuses. L’homme par beaucoup de ses actions est aussi directement responsable d’émergence : une construction de barrage, par exemple, peut être une source de modifications climatiques, de variations de l’écologie et des développements de vecteurs facilitant une émergence infectieuse dont les conséquences en chaîne peuvent devenir lourdes. L’exemple du barrage d’Assouan, favorisant la prolifération des bilharzies, a eu pour seconde conséquence l’émergence de l’hépatite C en Égypte dont on mesure aujourd’hui les effets. Et que dire des déforestations et de leurs multiples conséquences ? L’émergence récente de la fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest en est un exemple.
Le relâchement des mesures sanitaires comme la prévention des ma- ladies sexuellement transmissibles a permis de constater une augmen- tation des cas de syphilis dans les communautés homosexuelles.
Les nouveaux traitements qui permettent de traiter de nombreuses maladies peuvent aussi entraîner une immunodépression chez les patients traités et faciliter l’émergence de nombreuses infections.
Et puis, il y a toujours les catastrophes naturelles, les guerres qui, on le sait, ne font que faciliter les émergences d’épidémies : typhoïde, choléra…
À part peut-être, mais sans doute est-ce un élément important, l’insuffisance de vaccination dans une population donnée. La réémergence de la rougeole en Europe et plus particulièrement en France a parfaitement illustré qu’une couverture vaccinale insuffisante permettait l’apparition d’une réémergence épidémique. Conséquence d’un refus regrettable de trop nombreux Français, ces poussées réémergentes sont d’autant plus regrettables voire inexcusables qu’elles sont parfaitement évitables.
Peut-on prévoir l’émergence ?
Dans une société moderne, les pré- visions tiennent, à juste titre sans doute, une place importante. La connaissance d’un risque justifie de tenter de trouver les éléments nécessaires à les détecter pour mieux les anticiper et les combattre.
En matière d’infections émergentes, cela s’avère extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible. Il existe trop de facteurs, non maîtrisés, trop de variables, avec des interactions entre elles et que nous ne connaissons pas toutes, pour prévoir un phénomène émergent. Certes, des moyens modernes comme les observations par satellite permettent des progrès, mais très insuffisants encore.
À ce jour, seules les expériences antérieures permettent par extrapolation de supposer un risque potentiel futur. Et même on s’aperçoit très vite que les risques d’erreurs sont majeurs. Même si on sait que les pandémies de grippe surviennent à répétition, plusieurs fois dans un siècle, il a été impossible de faire de prévisions fiables.
Une pandémie oui, mais quand et avec quel variant de Myxovirus influenza ? Les nombreuses tentatives faites pour modéliser ont toujours été des échecs. Il est habituel de dire qu’en matière de grippe on est quasiment sûr de se tromper ; dans la survenue, certes, mais aussi dans l’intensité du phénomène et dans sa sévérité.9 Les exemples récents sont nombreux pour montrer qu’il était impossible de prévoir l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en Chine, de chikungunya à La Réunion, ou de fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest.
Pour le moment, ce n’est qu’à très court terme, lorsque les réseaux de surveillance détectent un phénomène infectieux, que des éléments déjà connus permettent de supposer des modalités de l’évolution de l’infection ; ainsi peut-on s’appuyer sur :
– la connaissance de l’agent infectieux et de la maladie qu’il provoque ; connaissance de sa virulence, de ses capacités de mutation, de son ou ses modes de transmission, son degré de contagiosité. Le coefficient R0 correspond au nombre d’individus potentiellement contaminés par un sujet index. C’est le produit de la probabilité de transmission, par le taux de contact et la durée de période de contagion ;
– l’analyse de l’environnement en matière de climat, de conditions de vie des populations concernées, leur organisation et leur possibilité sanitaires ;
– l’appréciation du degré de protection de ces populations, donc la réceptivité des individus, indépendamment des moyens individuels de défense des hôtes soumis au risque ;
– la rapidité de détection des premiers cas : reconnaissance des cas, confirmation du diagnostic ;10
– la capacité de mettre en œuvre les moyens appropriés de lutte : existence ou non des infrastructures, des équipements nécessaires, possibilité d’isolement, de contrôle aux frontières ; existence de possibilités thérapeutiques, anti-infectieuses, existence d’un vaccin.
Avec de meilleures structures de santé, l’épidémie de fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest aurait incontestablement été moins sévère.
Une remarque importante : l’extension des phénomènes épidémiques est quasiment toujours le fait de l’homme ; même si l’on incrimine tel ou tel facteur, le rôle d’animaux, etc., la règle veut qu’à chaque fois un facteur humain favorise la transmission d’agents infectieux par voie de terre, par voie d’eau ou par voie aérienne. D’où l’importance de certaines mesures de restriction et de surveillance qui peuvent être prises dans la circulation des marchandises, des animaux ou des humains.
En matière d’infections émergentes, cela s’avère extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible. Il existe trop de facteurs, non maîtrisés, trop de variables, avec des interactions entre elles et que nous ne connaissons pas toutes, pour prévoir un phénomène émergent. Certes, des moyens modernes comme les observations par satellite permettent des progrès, mais très insuffisants encore.
À ce jour, seules les expériences antérieures permettent par extrapolation de supposer un risque potentiel futur. Et même on s’aperçoit très vite que les risques d’erreurs sont majeurs. Même si on sait que les pandémies de grippe surviennent à répétition, plusieurs fois dans un siècle, il a été impossible de faire de prévisions fiables.
Une pandémie oui, mais quand et avec quel variant de Myxovirus influenza ? Les nombreuses tentatives faites pour modéliser ont toujours été des échecs. Il est habituel de dire qu’en matière de grippe on est quasiment sûr de se tromper ; dans la survenue, certes, mais aussi dans l’intensité du phénomène et dans sa sévérité.9 Les exemples récents sont nombreux pour montrer qu’il était impossible de prévoir l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en Chine, de chikungunya à La Réunion, ou de fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest.
Pour le moment, ce n’est qu’à très court terme, lorsque les réseaux de surveillance détectent un phénomène infectieux, que des éléments déjà connus permettent de supposer des modalités de l’évolution de l’infection ; ainsi peut-on s’appuyer sur :
– la connaissance de l’agent infectieux et de la maladie qu’il provoque ; connaissance de sa virulence, de ses capacités de mutation, de son ou ses modes de transmission, son degré de contagiosité. Le coefficient R0 correspond au nombre d’individus potentiellement contaminés par un sujet index. C’est le produit de la probabilité de transmission, par le taux de contact et la durée de période de contagion ;
– l’analyse de l’environnement en matière de climat, de conditions de vie des populations concernées, leur organisation et leur possibilité sanitaires ;
– l’appréciation du degré de protection de ces populations, donc la réceptivité des individus, indépendamment des moyens individuels de défense des hôtes soumis au risque ;
– la rapidité de détection des premiers cas : reconnaissance des cas, confirmation du diagnostic ;10
– la capacité de mettre en œuvre les moyens appropriés de lutte : existence ou non des infrastructures, des équipements nécessaires, possibilité d’isolement, de contrôle aux frontières ; existence de possibilités thérapeutiques, anti-infectieuses, existence d’un vaccin.
Avec de meilleures structures de santé, l’épidémie de fièvre à virus Ebola en Afrique de l’Ouest aurait incontestablement été moins sévère.
Une remarque importante : l’extension des phénomènes épidémiques est quasiment toujours le fait de l’homme ; même si l’on incrimine tel ou tel facteur, le rôle d’animaux, etc., la règle veut qu’à chaque fois un facteur humain favorise la transmission d’agents infectieux par voie de terre, par voie d’eau ou par voie aérienne. D’où l’importance de certaines mesures de restriction et de surveillance qui peuvent être prises dans la circulation des marchandises, des animaux ou des humains.
Prise en charge de l’émergence
Dépendant du type d’émergence ou de réémergence, de son mode de survenue brutale ou non, la prise en charge en est de difficulté variable. De façon schématique, celle-ci repose sur des éléments principaux.11
Surveillance, alarme, alerte
Une société moderne et bien organisée se doit aujourd’hui de disposer des moyens nécessaires pour repérer et détecter dans les meilleurs délais un phénomène infectieux. Cette surveillance fondée sur des réseaux structurés doit permettre de le détecter, d’en déterminer la cause, d’en surveiller les premiers éléments évolutifs. De la rapidité du déclenchement d’une alarme puis d’une alerte peut dépendre l’importance d’une situation épidémique. Cette surveillance, lorsqu’elle est inexistante et de mauvaise qualité comme dans beaucoup de pays, sera source d’un retard bien évidemment dommageable pour un futur proche ou retardé.
Analyse de situation
Dès lors, il est essentiel de procéder à une analyse de situation, la plus précise possible compte tenu des informations fournies et des données existantes. Chaque cas est différent, pouvant nécessiter d’emblée des mesures particulières. Mais globa- lement un certain nombre de décisions sont communes aux crises épidémiques, améliorées par les expériences antérieures. Cela permet, en règle générale, dès l’analyse des premiers cas, d’organiser des plans d’action avec les divers acteurs susceptibles d’être concernés. Cette réactivité essentielle doit permettre de prendre au mieux les bonnes décisions et surtout d’éviter des erreurs qui pourraient avoir des conséquences évolutives négatives.
Il importe de souligner qu’au-delà de la volonté de combattre efficacement le phénomène infectieux, il importe de veiller au maintien d’un fonctionnement correct du reste des activités d’une société. Cela veut dire qu’il faut structurer la prise en charge pour ne pas nuire immédiatement ou à terme à la vie des populations. L’implantation d’un centre de prise en charge de malades infectés par le virus Ebola dans un centre hospitalo- universitaire du centre de Conakry a eu pour conséquence de faire déserter les populations qui avaient nécessité de recevoir des soins autres dans cet établissement.
Il importe de souligner qu’au-delà de la volonté de combattre efficacement le phénomène infectieux, il importe de veiller au maintien d’un fonctionnement correct du reste des activités d’une société. Cela veut dire qu’il faut structurer la prise en charge pour ne pas nuire immédiatement ou à terme à la vie des populations. L’implantation d’un centre de prise en charge de malades infectés par le virus Ebola dans un centre hospitalo- universitaire du centre de Conakry a eu pour conséquence de faire déserter les populations qui avaient nécessité de recevoir des soins autres dans cet établissement.
Quels moyens ?
Les moyens sont multiples et à utiliser de façon variable selon les situations.
Ce moyen permet de répondre de façon extrêmement efficace à deux objectifs prioritaires. D’abord, de pouvoir gérer de façon centralisée, compétente et efficace l’ensemble des sollicitations qui peuvent s’exprimer, médicales comme grand public ; d’autre part de coordonner les réponses de façon cohérente, en dirigeant avec les moyens nécessaires les cas éventuels vers les structures appropriées de prise en charge. Cela implique une parfaite organisation du SAMU, de ses régulateurs qui, formés, doivent répondre à leurs interlocuteurs. C’est ici que la collaboration avec les agences de santé et les infectiologues est fondamentale. En particulier, la définition des cas suspects, prouvés, est essentielle ; elle est régulièrement mise à jour pour guider au mieux l’action du SAMU.
Le SAMU centre 15
La place centrale donnée au service d’aide médicale urgente (SAMU) et au « centre 15 » est sans doute une des forces du système mis en place en France.Ce moyen permet de répondre de façon extrêmement efficace à deux objectifs prioritaires. D’abord, de pouvoir gérer de façon centralisée, compétente et efficace l’ensemble des sollicitations qui peuvent s’exprimer, médicales comme grand public ; d’autre part de coordonner les réponses de façon cohérente, en dirigeant avec les moyens nécessaires les cas éventuels vers les structures appropriées de prise en charge. Cela implique une parfaite organisation du SAMU, de ses régulateurs qui, formés, doivent répondre à leurs interlocuteurs. C’est ici que la collaboration avec les agences de santé et les infectiologues est fondamentale. En particulier, la définition des cas suspects, prouvés, est essentielle ; elle est régulièrement mise à jour pour guider au mieux l’action du SAMU.
Les structures d’accueil hospitalières
Elles se déclinent à partir des centres dits référents. Dans chaque zone de défense française ont été désignés un ou deux centres référents. Un centre référent est un centre hospitalo- universitaire comprenant un service de maladies infectieuses. Il dispose de moyens d’isolement pour accueillir les sujets concernés par l’alerte épidémique : malades ou suspects de l’être. Sont associés, de façon variable, des laboratoires référents, dépendants des types d’infection, les moyens en fourniture d’anti-infectieux. Les centres référents gèrent l’accueil au niveau des urgences et l’organisation du suivi des services hospitaliers et coordonnent l’action des autres structures hospitalières susceptibles d’être recrutées en fonction de leur compétence et de leur localisation géographique par rapport à la situation épidémique et à l’intensité du phénomène. Chaque hôpital doit avoir son plan d’action, ou annexe au plan blanc, avec une définition des possibilités d’action en fonction du type et de l’importance du phénomène. Y sont définis les rôles des accueils, des hospitalisations, des laboratoires, des modifications éventuelles d’activité ou de déprogrammation, pour préciser les actions à conduire au sein de l’établissement et repréciser les priorités. Cette déprogrammation souvent délicate à organiser doit être prévue dans sa mise en place comme dans sa durée.L’hygiène
C’est à l’évidence le premier moyen de lutte et sans doute le plus efficace. Les règles de respect des consignes en matière d’hygiène sont essentielles. Cela comporte schématiquement l’hygiène des mains, l’utilisation des antiseptiques, le port de masques soit simples, soit plus filtrants et protecteurs, le port de l’ensemble des matériels de protection (surchaussures, casaques, calottes, etc.), les règles de prise en charge des malades, la gestion des déchets, etc.Les anti-infectieux
Ils agissent : soit de façon directe comme les antiviraux, les antibiotiques lorsque ceux-ci existent et sont disponibles, et en fonction de leur efficacité ; soit de façon indirecte par l’intermédiaire de vaccins lorsque ceux-ci existent et peuvent être utilisables, en fonction de la durée d’in- cubation de l’agent responsable, de leur tolérance et selon des modalités d’utilisation qui devront être raisonnablement et correctement organisées.En pratique10,11
Cellules de crise
La gestion de la crise s’organise autour de cellules de crise. Une première est centrale, nationale, elle se réunit autant que de besoin sous la responsabilité des structures de l’État impliquées : ministère de la Santé, Direction générale de la santé, agences concernées, autres ministères susceptibles d’être concernés, ministère de l’Intérieur, des Affaires étrangères… La relation avec ces structures tutélaires est évidemment constamment essentielle :– au niveau des régions et sous l’autorité préfectorale, les centres référents gèrent et coordonnent à leur niveau l’ensemble des moyens et leur mise en œuvre, adaptés selon les besoins ;
– au niveau d’un centre hospitalier, les cellules de crise locales se doivent de veiller à ce que chaque acteur soit immédiatement prévenu, informé, guidé dans son action.
Les échanges entre les divers acteurs sont à ce stade très importants.
La mise en place des acteurs concernés
Dans l’hôpital référent, deux parties sont essentielles : l’organisation des urgences pour isoler les cas dans les meilleures conditions avant le transfert vers le centre d’isolement. Cet accueil des urgences peut lui-même être complété par un centre de tri en amont, en cas d’afflux important.Le centre d’isolement en maladies infectieuses, ou éventuellement en centre de soins intensifs, est modulé en fonction de l’importance des admissions.
Chaque acteur potentiel doit être informé de toutes les étapes de l’alerte, de la mise en place, puis des évolutions : les laboratoires, la pharmacie, les services médicaux susceptibles d’être activés si le phénomène prend de l’importance, les services d’hygiène évidemment en alerte permanente.
De même, sont concernés les services d’approvisionnement en matériel d’isolement, les services techniques, les services sociaux et administratifs.
Doivent être immédiatement mis en place des moyens d’information du personnel, des éléments de formation pour tous ceux qui sont concernés par la prise en charge. Ils doivent être parfaitement au fait des caractéristiques, de moyens de protection et des diverses procédures qui doivent être mises en place et respectées.
Très vite, la coordination des actions entre l’hôpital et la ville doit être organisée.
Tous ces éléments, impossibles à détailler ici, doivent être surveillés, adaptés, et même mesurés12 en fonction des données sur la connaissance de l’épidémie. Cela impose une vigilance et une souplesse dans l’action qui doit être maintenue jusqu’à la fin de la poussée épidémique et la sortie de crise.
Des séances de débriefing sont alors indispensables ; elles sont essentielles pour relever les difficultés, les problèmes, les insuffisances et les erreurs, pour tenter d’améliorer la gestion de futures nouvelles crises.
Diversité des émergences, multiplicité des réponses
Les phénomènes infectieux émergents, de natures diverses, sont dans notre société un enjeu important justifiant vigilance et formation pour des actions structurées, les plus adaptées possibles, en insistant sur la nécessité d’une organisation en permanence évolutive, dans la souplesse et le réalisme. L’émergence et sa prise en charge obligent les acteurs à la modestie. Elles obligent à agir aussi médiatiquement parlant avec disponibilité, précision, simplicité et clarté pour tenter de réduire au minimum les inquiétudes quasiment inévitables de la population.
Les exemples récents d’émergence : SRAS, Ebola, chikungunya, Zika, grippe pandémique mais aussi épi- démie de rougeole, l’apparition de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, l’extension des bactéries résistantes aux antibiotiques, et on pourrait multiplier les exemples, montrent bien la diversité des émergences et la multiplicité des réponses à y apporter. Être prêt à réagir à ces agressions multiformes est donc essentiel, chaque pays pouvant le faire selon ses moyens, et la collaboration internationale trouvant également toute sa place.
Une 9e épidémie de fièvre à virus Ebola a sévi en République démocratique du Congo (RDC). Elle a permis de mettre en place les moyens de lutte les plus appropriés dans une zone géographique difficile. Grâce à la réactivité des autorités congolaises, l’aide internationale immédiate, dont des aides françaises, des moyens ont été mis en place, tenant compte des expériences antérieures. A priori, ces mesures de lutte ont été efficaces puisque, ayant débuté officiellement le 8 mai 2018, on pouvait estimer avec la prudence requise la poussée épidémique contrôlée et a priori terminée le 26 juin 2018.
Comme usuellement, cette épidémie est née en zone forestière, concernant une zone rurale, avec cette fois très vite une extension vers une zone urbaine très peuplée, donc faisant craindre ce qui avait pu se passer en 2014 en Guinée, au Liberia et en Sierra Leone.
Les exemples récents d’émergence : SRAS, Ebola, chikungunya, Zika, grippe pandémique mais aussi épi- démie de rougeole, l’apparition de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, l’extension des bactéries résistantes aux antibiotiques, et on pourrait multiplier les exemples, montrent bien la diversité des émergences et la multiplicité des réponses à y apporter. Être prêt à réagir à ces agressions multiformes est donc essentiel, chaque pays pouvant le faire selon ses moyens, et la collaboration internationale trouvant également toute sa place.
Une 9e épidémie de fièvre à virus Ebola a sévi en République démocratique du Congo (RDC). Elle a permis de mettre en place les moyens de lutte les plus appropriés dans une zone géographique difficile. Grâce à la réactivité des autorités congolaises, l’aide internationale immédiate, dont des aides françaises, des moyens ont été mis en place, tenant compte des expériences antérieures. A priori, ces mesures de lutte ont été efficaces puisque, ayant débuté officiellement le 8 mai 2018, on pouvait estimer avec la prudence requise la poussée épidémique contrôlée et a priori terminée le 26 juin 2018.
Comme usuellement, cette épidémie est née en zone forestière, concernant une zone rurale, avec cette fois très vite une extension vers une zone urbaine très peuplée, donc faisant craindre ce qui avait pu se passer en 2014 en Guinée, au Liberia et en Sierra Leone.
Des règles maintenant établies
Schématiquement, les éléments mis en place ont répondu aux règles maintenant établies.
Immédiatement et de façon conjointe
– Repérage des premiers cas rapidement effectué grâce à une connaissance de la maladie et une surveillance sur le territoire de RDC.
– Vérification pour confirmation immédiate grâce aux moyens de diagnostic de la fièvre à virus Ebola, par les laboratoires de virologie sous contrôle de l’Institut Pasteur de Dakar.
– Déclaration du phénomène en même temps que se mettaient en place conjointement :
l les contrôles et isolement des premiers cas ;
l l’intervention des services sanitaires congolais ;
l l’acheminement pour utilisation des matériels de protection ;
l l’arrivée des organismes d’aide humanitaire tels Médecins sans frontières, Croix-Rouge internationale, Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) ; l’arrivée des représentants de l’OMS ;
l l’organisation des centres d’accueil pour les malades, le repérage des sujets contacts et leur prise en charge. Il a été notamment immédiatement demandé par la Croix-Rouge française que les centres ne soient pas installés dans la ville où arrivait le phénomène épidémique, mais en périphérie pour protéger au contraire la ville et maintenir les possibilités d’accueil des malades non concernés par l’épidémie ;
l avec parallèlement, la vérification de la source de contamination, des modes de transmission, de façon à confirmer et à affiner les mesures prises ou à prendre ;
l l’information des populations sur la maladie, ses modes de transmission, ses risques. Le plus difficile était alors d’expliquer et convaincre les populations locales des précautions à prendre pour éviter la transmission. Les mesures d’hygiène vis-à-vis des inhumations des premiers cas décédés étaient la chose la plus difficile à faire accepter ;
l la surveillance régionale pour réduire les déplacements et surveiller les rives du fleuve Congo proche du foyer épidémique. Les pays limitrophes ont été très vite en alerte : Congo-Brazzaville, République Centre africaine, Nigeria.
Secondairement
– Résilience des systèmes de soins, mise en place de formations sanitaires.
– Soins aux malades, autant que faire se peut, sachant qu’aucun antiviral n’a fait la preuve de sa réelle efficacité.
– Installation des laboratoires pour le diagnostic de fièvre Ebola.
– Suivi des contacts, étape fondamentale dans le processus.
– Déploiement des matériels locaux ou venant de l’étranger : matériel de protection, thermomètres, etc. (dons de divers pays ; Chine, Japon…).
– Déclaration des cas et état de la situation établi quotidiennement.
– Poursuite des formations et des explications fournies aux populations.
– Installation et renforcement des contrôles aux frontières.
De façon plus spécifique
et pour la première fois
– Mise en place d’un système de vaccination. Grâce aux recherches antérieures, un vaccin était prêt à être utilisé. Même avec une expérience modérée, sans tous les contrôles nécessaires, mais avec l’aval des autorités sanitaires locales, validant un protocole le 19 mai 2018, la vaccination a pu être proposée, prioritairement au personnel de santé, puis aux sujets contacts, puis aux contacts des contacts, selon une technique en couronne aujourd’hui rodée ; 3 300 personnes ont été vaccinées entre le 20 mai et le 21 juin 2018. Cette mesure a sans doute contribué à freiner l’extension du phénomène épidémique.
Le dernier cas étant apparu le 6 juin 2018, il fallait attendre la durée d’incubation maximale de la maladie pour libérer les sujets contacts (le 27 juin) et déclarer que l’épidémie ne « semblait plus sévir ». La prudence est en effet toujours de mise en matière d’épidémie, surtout dans ces zones géographiques très peuplées, reculées et difficiles d’accès. D’ailleurs, un nouveau foyer d’infection à virus Ebola s’est déclaré dans une autre zone géographique de RDC début août 2018, non encore contrôlée à la fin de ce même mois.
© Al-hadji Kudra Maliro/AP/SIPA
Immédiatement et de façon conjointe
– Repérage des premiers cas rapidement effectué grâce à une connaissance de la maladie et une surveillance sur le territoire de RDC.
– Vérification pour confirmation immédiate grâce aux moyens de diagnostic de la fièvre à virus Ebola, par les laboratoires de virologie sous contrôle de l’Institut Pasteur de Dakar.
– Déclaration du phénomène en même temps que se mettaient en place conjointement :
l les contrôles et isolement des premiers cas ;
l l’intervention des services sanitaires congolais ;
l l’acheminement pour utilisation des matériels de protection ;
l l’arrivée des organismes d’aide humanitaire tels Médecins sans frontières, Croix-Rouge internationale, Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) ; l’arrivée des représentants de l’OMS ;
l l’organisation des centres d’accueil pour les malades, le repérage des sujets contacts et leur prise en charge. Il a été notamment immédiatement demandé par la Croix-Rouge française que les centres ne soient pas installés dans la ville où arrivait le phénomène épidémique, mais en périphérie pour protéger au contraire la ville et maintenir les possibilités d’accueil des malades non concernés par l’épidémie ;
l avec parallèlement, la vérification de la source de contamination, des modes de transmission, de façon à confirmer et à affiner les mesures prises ou à prendre ;
l l’information des populations sur la maladie, ses modes de transmission, ses risques. Le plus difficile était alors d’expliquer et convaincre les populations locales des précautions à prendre pour éviter la transmission. Les mesures d’hygiène vis-à-vis des inhumations des premiers cas décédés étaient la chose la plus difficile à faire accepter ;
l la surveillance régionale pour réduire les déplacements et surveiller les rives du fleuve Congo proche du foyer épidémique. Les pays limitrophes ont été très vite en alerte : Congo-Brazzaville, République Centre africaine, Nigeria.
Secondairement
– Résilience des systèmes de soins, mise en place de formations sanitaires.
– Soins aux malades, autant que faire se peut, sachant qu’aucun antiviral n’a fait la preuve de sa réelle efficacité.
– Installation des laboratoires pour le diagnostic de fièvre Ebola.
– Suivi des contacts, étape fondamentale dans le processus.
– Déploiement des matériels locaux ou venant de l’étranger : matériel de protection, thermomètres, etc. (dons de divers pays ; Chine, Japon…).
– Déclaration des cas et état de la situation établi quotidiennement.
– Poursuite des formations et des explications fournies aux populations.
– Installation et renforcement des contrôles aux frontières.
De façon plus spécifique
et pour la première fois
– Mise en place d’un système de vaccination. Grâce aux recherches antérieures, un vaccin était prêt à être utilisé. Même avec une expérience modérée, sans tous les contrôles nécessaires, mais avec l’aval des autorités sanitaires locales, validant un protocole le 19 mai 2018, la vaccination a pu être proposée, prioritairement au personnel de santé, puis aux sujets contacts, puis aux contacts des contacts, selon une technique en couronne aujourd’hui rodée ; 3 300 personnes ont été vaccinées entre le 20 mai et le 21 juin 2018. Cette mesure a sans doute contribué à freiner l’extension du phénomène épidémique.
Le dernier cas étant apparu le 6 juin 2018, il fallait attendre la durée d’incubation maximale de la maladie pour libérer les sujets contacts (le 27 juin) et déclarer que l’épidémie ne « semblait plus sévir ». La prudence est en effet toujours de mise en matière d’épidémie, surtout dans ces zones géographiques très peuplées, reculées et difficiles d’accès. D’ailleurs, un nouveau foyer d’infection à virus Ebola s’est déclaré dans une autre zone géographique de RDC début août 2018, non encore contrôlée à la fin de ce même mois.
© Al-hadji Kudra Maliro/AP/SIPA
Encadre
Un exemple à propos d’une épidémie récente : la fièvre Ebola en République démocratique du Congo (mai-juin 2018)
Une 9 épidémie de fièvre à virus Ebola a sévi en République démocratique du Congo (RDC). Elle a permis de mettre en place les moyens de lutte les plus appropriés dans une zone géographique difficile. Grâce à la réactivité des autorités congolaises, l’aide internationale immédiate, dont des aides françaises, des moyens ont été mis en place, tenant compte des expériences antérieures. A priori, ces mesures de lutte ont été efficaces puisque, ayant débuté officiellement le 8 mai 2018, on pouvait estimer avec la prudence requise la poussée épidémique contrôlée et a priori terminée le 26 juin 2018. Comme usuellement, cette épidémie est née en zone forestière, concernant une zone rurale, avec cette fois très vite une extension vers une zone urbaine très peuplée, donc faisant craindre ce qui avait pu se passer en 2014 en Guinée, au Liberia et en Sierra Leone.
Des règles maintenant établies
Schématiquement, les éléments mis en place ont répondu aux règles maintenant établies.
Immédiatement et de façon conjointe
– Repérage des premiers cas rapidement effectué grâce à une connaissance de la maladie et une surveillance sur le territoire de RDC.– Vérification pour confirmation immédiate grâce aux moyens de diagnostic de la fièvre à virus Ebola, par les laboratoires de virologie sous contrôle de l’Institut Pasteur de Dakar.– Déclaration du phénomène en même temps que se mettaient en place conjointement :l les contrôles et isolement des premiers cas ;l l’intervention des services sanitaires congolais ;l l’acheminement pour utilisation des matériels de protection ;l l’arrivée des organismes d’aide humanitaire tels Médecins sans frontières, Croix-Rouge internationale, Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) ; l’arrivée des représentants de l’OMS ;l l’organisation des centres d’accueil pour les malades, le repérage des sujets contacts et leur prise en charge. Il a été notamment immédiatement demandé par la Croix-Rouge française que les centres ne soient pas installés dans la ville où arrivait le phénomène épidémique, mais en périphérie pour protéger au contraire la ville et maintenir les possibilités d’accueil des malades non concernés par l’épidémie ;l avec parallèlement, la vérification de la source de contamination, des modes de transmission, de façon à confirmer et à affiner les mesures prises ou à prendre ;l l’information des populations sur la maladie, ses modes de transmission, ses risques. Le plus difficile était alors d’expliquer et convaincre les populations locales des précautions à prendre pour éviter la transmission. Les mesures d’hygiène vis-à-vis des inhumations des premiers cas décédés étaient la chose la plus difficile à faire accepter ; l la surveillance régionale pour réduire les déplacements et surveiller les rives du fleuve Congo proche du foyer épidémique. Les pays limitrophes ont été très vite en alerte : Congo-Brazzaville, République Centre africaine, Nigeria.
Secondairement
– Résilience des systèmes de soins, mise en place de formations sanitaires.– Soins aux malades, autant que faire se peut, sachant qu’aucun antiviral n’a fait la preuve de sa réelle efficacité.– Installation des laboratoires pour le diagnostic de fièvre Ebola.– Suivi des contacts, étape fondamentale dans le processus.– Déploiement des matériels locaux ou venant de l’étranger : matériel de protection, thermomètres, etc. (dons de divers pays ; Chine, Japon…).– Déclaration des cas et état de la situation établi quotidiennement.– Poursuite des formations et des explications fournies aux populations.– Installation et renforcement des contrôles aux frontières.
De façon plus spécifique et pour la première fois
– Mise en place d’un système de vaccination. Grâce aux recherches antérieures, un vaccin était prêt à être utilisé. Même avec une expérience modérée, sans tous les contrôles nécessaires, mais avec l’aval des autorités sanitaires locales, validant un protocole le 19 mai 2018, la vaccination a pu être proposée, prioritairement au personnel de santé, puis aux sujets contacts, puis aux contacts des contacts, selon une technique en couronne aujourd’hui rodée ; 3 300 personnes ont été vaccinées entre le 20 mai et le 21 juin 2018. Cette mesure a sans doute contribué à freiner l’extension du phénomène épidémique.
Le dernier cas étant apparu le 6 juin 2018, il fallait attendre la durée d’incubation maximale de la maladie pour libérer les sujets contacts (le 27 juin) et déclarer que l’épidémie ne « semblait plus sévir ». La prudence est en effet toujours de mise en matière d’épidémie, surtout dans ces zones géographiques très peuplées, reculées et difficiles d’accès. D’ailleurs, un nouveau foyer d’infection à virus Ebola s’est déclaré dans une autre zone géographique de RDC début août 2018, non encore contrôlée à la fin de ce même mois.
Références
1. Nicolle Ch. Naissance, vie et mort des maladies infectieuses. Paris : librairie Félix Allan, Nouvelle collection scientifique, 1930.
2. Nicolle Ch. Destin des maladies infectieuses 1933. Paris: Masson, 1961.
3. Toma B, Thery E. Qu’est-ce qu’une maladie émergente ? Epidémiol Santé 2003;44:1-11.
4. Morse SS. Factors in the emergences of infections diseases. Emerg Infect Dis 1995;1:7-15.
5. Desenclos JC, De Valk H. Les maladies infectieuses émergentes : importance en santé publique, aspect épidémiologiques, déterminants et prévention. Med Mal Infect 2005;35:49-61.
6. Cardoen S, Van Huffel X, Berkvens D, et al. Vers un monitoring des facteurs de risque d’émergence des maladies animales ? Epidemiol Santé Anim 2014;66:5-18.
7. Girard M. Les maladies infectieuses émergentes. Med Sci 2000;16:883-9.
8. Saluzzo JF, Vidal P, Gonzalez P. Facteurs d’émergence des maladies virales – Les virus émergents. Marseille : IRD Éditions 2004;2:35-89.
9. Cori A, Ferguson NM, Fraser C, et al. A new frame work and software to estimate time-varying reproduction numbers during epidmics. J Epidemiol 2013;178:1505-12.
10. Coignard-Biehler H, Rapp C, Chapplain JM, et al. ; SPILF-COREB Emergences group. The French Infections Diseases Society’s readiness and response to epidemics or biological risk – The current situation following the middle cost respiratory syndrome coronavirus and Ebola virus disease alerts. Med Mal Infect http://doi.org/10.1016/j.medical.2017.10.002
11. Leport C, Guegan JF. Les maladies infectieuses émergentes : état de la situation et perspectives. Paris : La Documentation française, 2011. www.hcsp.fr ou https://bit.ly/2ugiy47
12. Cauchemez S, Boelle PY, Thomas G, et al. Estimating in real time the efficacy of measures to control emerging communicable diseases. J Epidemiol 2006;164:591-7.
2. Nicolle Ch. Destin des maladies infectieuses 1933. Paris: Masson, 1961.
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5. Desenclos JC, De Valk H. Les maladies infectieuses émergentes : importance en santé publique, aspect épidémiologiques, déterminants et prévention. Med Mal Infect 2005;35:49-61.
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9. Cori A, Ferguson NM, Fraser C, et al. A new frame work and software to estimate time-varying reproduction numbers during epidmics. J Epidemiol 2013;178:1505-12.
10. Coignard-Biehler H, Rapp C, Chapplain JM, et al. ; SPILF-COREB Emergences group. The French Infections Diseases Society’s readiness and response to epidemics or biological risk – The current situation following the middle cost respiratory syndrome coronavirus and Ebola virus disease alerts. Med Mal Infect http://doi.org/10.1016/j.medical.2017.10.002
11. Leport C, Guegan JF. Les maladies infectieuses émergentes : état de la situation et perspectives. Paris : La Documentation française, 2011. www.hcsp.fr ou https://bit.ly/2ugiy47
12. Cauchemez S, Boelle PY, Thomas G, et al. Estimating in real time the efficacy of measures to control emerging communicable diseases. J Epidemiol 2006;164:591-7.
Dans cet article
Encadrés
Résumé
La notion d’infection émergente et réémergente s’est développé récemment, même si elle repose sur un concept déjà ancien. L’émergence est sans doute délicate à définir mais peut globalement être une maladie infectieuse dont l’incidence réelle augmente pour une population et une zone géographique données sur une période de temps. De nombreux facteurs conditionnent une émergence, beaucoup inconnus ou non maîtrisés. Ils rendent compte de la difficulté ou de l’impossibilité de prévoir de façon fiable un futur phénomène, ce qui serait pourtant souhaitable. Or, pour assurer une légitime prise en charge efficace, des données prévisionnelles sérieuses sont essentielles. Les sociétés modernes désirent s’organiser et se structurer pour lutter au mieux. Divers moyens peuvent être mis en place. Des plans correctement définis permettent de les mettre en œuvre.