Malaise chez l’enfant/ado : quand adresser en consultation cardiaque ?

Le malaise vasovagal est de loin la cause la plus fréquente de malaise chez l’enfant. Les symptômes – des prodromes (sensation de vertiges, vision floue, transpiration excessive…) jusqu’à la perte de connaissance brève – sont la conséquence d’une hypoperfusion cérébrale plus ou moins brutale et profonde. Parfois, au décours de la perte de connaissance, on observe des mouvements anormaux (révulsion oculaire, mouvements cloniques des extrémités). La symptomatologie, bien que brève et réversible, est impressionnante pour l’entourage, motivant souvent de nombreuses consultations et examens complémentaires injustifiés.

Dans de rares cas, les syncopes sont d’origine cardiologique. La baisse du débit cardiaque à l’origine d’une syncope cardiaque peut être lié à un trouble du rythme ou à un obstacle à l’éjection du cœur gauche ou droit. Le pronostic est complètement différent d’une syncope vagale, avec un risque important de mort subite en l’absence de prise en charge.

En pratique, quels sont les éléments qui permettent de faire la différence entre une syncope vasovagale bénigne et une chute du volume d’éjection systolique liée à une pathologie cardiaque méconnue, sans pour autant multiplier les examens complémentaires ?

La description précise du malaise lors de l’interrogatoire du patient et/ou de son entourage, est essentielle pour orienter. Sont évocateurs d’un mécanisme vasovagal ou d’une dysrégulation orthostatique :

• facteur déclenchant : douleur, émotion, contrariété, anxiété, chaleur excessive ;
• activité de l’enfant : position debout prolongée, après l’arrêt d’un effort intense, changement de position, tête en hyperextension ;
• terrain : adolescence, sexe féminin ;
• prodromes : nausées, céphalées, vision trouble, sensation de chaleur, jambes de « coton », paresthésies ;
• au cours du malaise : pâleur, hypotonie, asthénie intense, sensation de tachycardie, dyspnée.

L’examen clinique recherche des anomalies cardiovasculaires (souffle, anomalie des bruits du cœur, tachycardie, arythmie) et des signes pouvant orienter vers une cause neurologique : migraines, céphalées d’effort, cervicalgies, vertiges, paresthésies, ataxie, torticolis. Enfin, un ECG est recommandé.

Dans la forme typique, si l’examen clinique et l’ECG sont normaux, aucune exploration complémentaire n’est indiquée.

La consultation de cardiologie est nécessaire devant tout malaise/syncope avec facteur de risque au bilan initial (encadré ci-dessous).

Un des principaux facteurs de gravité est la survenue en plein effort de la syncope, qu’il faut distinguer du malaise à la récupération de l’effort qui est plus en faveur d’un mécanisme vasovagal.

Quand le malaise est atypique (début brusque avec chute), récurrent ou associé à une forte anxiété́, un tilt-test permet de confirmer le diagnostic et de rassurer l’enfant et sa famille : il consiste à basculer le patient à 60 ° sur une table d’examen durant 30 à 40 minutes, en enregistrant en continu le rythme cardiaque et la tension artérielle, l’objectif étant de reproduire une réponse cardiaque et/ou vasomotrice inadaptée lors de l’orthostatisme. En reproduisant les symptômes, ce test permet de mettre fin au vagabondage médical et aux examens complémentaires. De simples conseils aux enfants suffisent à réduire la fréquence des malaises : augmenter les apports hydriques et sodés ; s’asseoir, voire s’allonger, jambes surélevées dès les premiers symptômes.

Enfin, la consultation spécialisée peut être nécessaire en cas de syncopes vasovagales récidivantes et invalidantes (impactant la scolarisation par exemple), l’objectif étant de rassurer le patient et son entourage en confirmant la normalité du bilan cardiaque.