Malaises et pertes de connaissance : quelles causes ?

Retour sur l’article de Vincent Barberoux, Olivier Steichen*, paru dans La Revue du Praticien- Médecine Générale de novembre 2016.
* Service de médecine interne, hôpital Tenon, AP-HP, 75020 Paris. olivier.steichen@aphp.fr
« Malaise » : trouble aigu de conscience ou de vigilance, avec ou sans hypotonie, parfois responsable de chutes, retour à l’état antérieur spontané, rapide ou progressif.
Syncopes (hypoperfusion cérébrale globale transitoire) : brutales avec perte du tonus musculaire entraînant une chute. De durée brève, le retour à la conscience est rapide et spontané. Les lipothymies sont une version mineure, sans perte de conscience, ayant la même signification qu’une syncope avec prodromes.
Pertes de connaissance (PC) brèves non syncopales : principalement par traumatismes crâniens et crises convulsives généralisées (figure).

Suivi d’une PC : évaluation clinique avec un scanner cérébral (indications larges). Bien distinguer d’une chute par syncope dont il faut faire le diagnostic étiologique.

Épileptiques connus : détecter les facteurs déclenchants ou favorisants.
Sinon, rechercher : antécédents neurologiques, prise ou sevrage de toxiques ou de médicaments, carence en sommeil, stimulation lumineuse intermittente. Une aura évoque une crise partielle secondairement généralisée.
Signes typiques : mouvements tonico-cloniques dès le début de l’épisode, durant 1 à 3 minutes, yeux ouverts avec cyanose faciale. Au décours, patient somnolent et confus, amnésique de l’incident et de sa résolution, morsure latérale de la langue.

Brève, avec hypotonie générale et pâleur. Le retour de la conscience et de la mémoire est rapide (< 5 minutes). Parfois accompagnée de myoclonies après la PC (délai > 15 secondes), perte d’urine et morsure de la pointe de la langue.
Sont évocateurs : début à l’emporte-pièce, survenue à l’effort ou en décubitus, âge supérieur à 65 ans, antécédents familiaux de mort subite et personnels de maladie cardiaque, palpitations, douleur thoracique, dyspnée.
Causes possibles : troubles du rythme/conduction cardiaques (bradycardie ou tachycardie), rétrécissement aortique ou myocardiopathie hypertrophique (syncopes à l’effort), embolie pulmonaire massive (douleur thoracique, désaturation en O²), tamponnade (signes droits), thrombose de prothèse valvulaire.

PA systolique abaissée de 20 mmHg ou PA diastolique de 10 mmHg, dans les 3 minutes suivant le passage en orthostatisme.
Des prodromes étayent le diagnostic ainsi que la reproduction du malaise (test).
Principales causes : insuffisance veineuse chronique, médicaments antihypertenseurs ou psychotropes. Mais aussi hypovolémie vraie (hémorragie, déshydratation extracellulaire) ou dysautonomie.
Gravité liée à ses causes (hypovolémie), au risque de récidive et de conséquences traumatiques.
Facteurs de risque : âge avancé, traitement par antihypertenseur ou psychotrope, dysautonomie centrale (syndromes parkinsoniens ou médullaires) ou périphérique (neuropathie diabétique).

Syncope réflexe la plus fréquente, elle est provoquée par un déséquilibre d’activation sympathique et para-sympathique.
éléments évocateurs : antécédents similaires, âge entre 10 et 30 ans lors des premiers épisodes, prédominance féminine.
Circonstances de survenue caractéristiques : environnement chaud et confiné et/ou lieu de soins, émotion violente, douleur intense, station debout prolongée, période per- ou postprandiale.
Prodromes (90 % des cas) : sensation de tête vide, vision trouble, jambes en coton, troubles végétatifs (pâleur, sensation de chaleur, sueurs, nausées, gêne abdominale). Ils peuvent persister une trentaine de minutes après le malaise avec céphalées, asthénie et intolérance à la station debout.
En l’absence d’orientation cardiaque, une syncope est très probablement vagale si elle répond à la règle des 3 P : posture (station debout prolongée) et/ou provocation (circonstances ci-dessus), associées à des prodromes végétatifs.

à Syncopes réflexes : à la miction ou défécation, à la toux ou déglutition, lors d’un effort de portée, par hypersensibilité du sinus carotidien (sujet âgé, col trop serré, rasage ou mouvements extrêmes du cou).
à Vol sous-clavier : sténose serrée ou occlusion de l’artère sous-clavière gauche (le plus souvent) ou du tronc brachiocéphalique droit (plus rare). La circulation rétrograde vers l’artère sous-clavière détourne le flux sanguin cérébral vers le bras. Il y a toujours une anisotension marquée entre les 2 bras et parfois des syncopes à l’utilisation du bras ipsi-latéral.

Trouble somatoforme avec rupture de contact et fréquents mouvements anormaux (distinction difficile avec une crise convulsive, mais retour à la conscience plus rapide). Sa particularité est de ne jamais survenir quand le patient est seul ou durant son sommeil.
à Qui hospitaliser ?
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Traumatisme crânien avec PC : séjour court. En l’absence d’anomalies au scanner et à l’examen neurologique, de traitement antithrombotique ou d’intoxication (alcool, drogue), la surveillance ambulatoire (24 heures) peut être transférée à un tiers au bout de 2 heures d’observation. Conduite automobile suspendue une journée, retour en consultation nécessaire à la moindre alerte (encadré).
à Crise convulsive probable (anamnèse, signes neurologiques focaux) : surveillance 6 heures prouvant la récupération sans récidive précoce. Examens complémentaires non systématiques si l’épilepsie est connue et le facteur déclenchant identifié (mauvaise observance du traitement).
En l’absence d’étiologie reconnue (ou de facteur précipitant), le bilan minimal comprend : imagerie cérébrale, glycémie, ionogramme plasmatique. Autres examens selon les circonstances (ponction lombaire, EEG).
à Suspicion de syncope cardiaque : surveillance spécialisée et investigations en fonction de la cause, rythmique ou structurelle : ECG continu, explorations endocavitaires, contrôle d’un stimulateur cardiaque, échographie cardiaque, épreuve d’effort…
à Malaises atypiques : explorer s’ils sont fréquents, traumatisants ou surviennent en situation dangereuse (conduite de véhicule, profession). Au minimum : test d’inclinaison et massage du sinus carotidien en unité spécialisée.
à Prévenir les récidives
à Lutte contre l’hypotension orthostatique : « nettoyage » de l’ordonnance, lever en plusieurs temps, sommeil en proclive (10°), miction et douche en position assise, compression veineuse élastique, hydratation suffisante. La midodrine est parfois utile en complément : à posologie progressive à partir de 2,5 mg, 2 ou 3 fois par jour.
à Malaises vagaux : éviter les circonstances favorisantes et reconnaître les prodromes. Contractions musculaires isométriques activant le système sympathique pour éviter la PC. À défaut, s’asseoir au sol ou s’allonger jambes surélevées pour éviter une chute.
à Syncopes répétées, traumatisantes ou contextes à risque : les conducteurs professionnels doivent cesser leur activité jusqu’à une prise en charge spécialisée.