Médicaments dans la gonarthrose : de nouvelles recos ?

La prise en charge médicamenteuse de l’arthrose du genou est très variable d’un médecin à l’autre avec une gestion sub-optimale des traitements médicamenteux. Il était donc important d’établir des recommandations pour améliorer et homogénéiser les pratiques. De plus, à la suite du déremboursement des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique, il fallait positionner ces traitements dans la stratégie thérapeutique. 

Par ailleurs, si des recommandations internationales – européennes et américaines – existent, elles sont peu adaptées à notre spécificité française, des différences importantes demeurant entre les pays en termes de disponibilité et de remboursement des médicaments, d’habitudes de prescription et de parcours de soin. Sous l’égide de la SFR, nous avons donc mis en place un groupe de travail multidisciplinaire impliquant des rhumatologues, mais aussi un médecin généraliste, un rééducateur, un chirurgien orthopédiste, des spécialistes de la douleur et une patiente, l’objectif étant d’élaborer des recommandations fondées sur les données de la littérature les plus récentes et sur la pratique clinique.

Tout d’abord, deux principes généraux : toujours associer une prise en charge non médicamenteuse (cette dernière fera l’objet d’une recommandation future par la SFR) ; réévaluer régulièrement l’intérêt de chaque traitement en termes d’efficacité et de tolérance, en tenant compte des comorbidités du patient. 

En ce qui concerne les médicaments, ce qui est original, c’est la recommandation sur le paracétamol : il ne doit plus être considéré comme un traitement de fond antalgique àprendre de manière systématique au long cours. De nombreux patients l’utilisent tous les jours (en automédication) sans se poser la question de savoir s’il a un effet ou non, alors que son efficacité est très modeste et que son utilisation au long cours est associée à des effets indésirables hépatiques, digestifs (saignements) et possiblement à une augmentation de la pression artérielle. De même, son intérêt doit être réévalué par le médecin lors de chaque renouvellement d’ordonnance afin de discuter de sa reconduction.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’après cette analyse de la littérature, se sont révélés plus efficaces que le paracétamol. En l’absence de contre-indication (maladie cardiovasculaire, insuffisance rénale ou antécédent d’hémorragie digestive), ils sont indiqués en première intention en cas de poussé inflammatoire, c’est-à-dire dès la 1^re ligne. En raison de leur profil de tolérance, ils doivent être utilisés à la dose minimale efficace, c’est-à-dire celle permettant un soulagement perceptible des symptômes, pendant la durée la plus courte possible. 

Nous avons également noté que les AINS par voie topique, généralement perçus comme peu utiles, peuvent être quasiment aussi efficaces que les AINS per os, au moins à court terme, à condition de bien les utiliser, sur la zone du genou atteinte, pendant quelques jours. Je demande toujours à mes patients de les appliquer scrupuleusement pendant une semaine,matin et soir, avant de conclure sur leur inefficacité ! Leur tolérance étant très bonne (à l’exception de rares cas d’allergie cutanée), on a tout intérêt à les essayer dans une maladie chronique comme l’arthrose.

Le groupe de travail est convaincu de leur intérêt. Même si elles n’ont pas d’effet chondro-protecteur (elles ne ralentissent pas la perte de cartilage), leur efficacité sur la douleur a été démontrée, versus placebo. Bien que déremboursés depuis plusieurs années, ces traitements font partie de l’arsenal thérapeutique. Ils sont particulièrement intéressants chez les patients avec des comorbidités, leur profil de tolérance étant meilleur que celui des injections de corticoïdes (quant à elles, remboursées) en cas de diabète ou d’hypertension artérielle. 

La capsaïcine topique faiblement dosée < 1 % (préparation magistrale faite à la pharmacie) a une efficacité mais l’absence d’une formulation prête à l’emploi en limite l’utilisation.

La duloxétine (hors AMM), un antidépresseur, semble efficace ; sa prescription peut se discuter en cas de dépression ou de fibromyalgie associée pour aider au choix de la molécule. 

Très à la mode, les injections intra-articulaires de concentrés plaquettaires (le plasma riche en plaquettes, obtenu par centrifugation d’un prélèvement sanguin du patient, contient des facteurs anti-inflammatoires et cicatrisants) sont une option intéressante dans certains cas d’impasse thérapeutique (échec des autres traitements), mais on manque de recul pour le moment sur leur efficacité et leur tolérance (de plus, leur prix n’est pas réglementé). Le groupe de travail n’a pas pu se positionner du fait du manque de données à long terme et versus placebo.

En l’absence de comorbidité cardiovasculaire, d’atteinte rénale ou de trouble digestif, on peut utiliser en première intention des AINS per os à la dose et pour la durée la plus faible possible. En cas de comorbidités, il faut les éviter et rester prudents vis-à-vis des injections de corticoïdes ; les AINS topiques et les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ont en revanche toute leur place. Il ne faut bien sûr pas oublier le traitement non médicamenteux (activité physique, réduction pondérale, genouillère, etc.).

Une multitude de molécules déjà disponibles dans d’autres indications ont été étudiées, mais n’ont pas montré d’efficacité : bisphosphonates, vitamine D, gabapentine, prégabaline, statines, méthotrexate, calcitonine, anti-TNF.

L’injection de cellules souches est en cours d’évaluation, avec des résultats préliminaires prometteurs.

Le tanezumab, un anti-nerve growth factor (NGF) est également étudié : si son efficacité se confirme, il s’agirait de la première biothérapie disponible dans l’arthrose !