Métrorragies en périménopause : quand s’inquiéter ?

La périménopause est une période de changements physiologiques : le déclin de la fonction ovarienne et les changements hormonaux sont responsables d’une irrégularité menstruelle, puis d’une aménorrhée. Sa durée est variable, avec une médiane de 4 ans. L’âge moyen d’entrée dans cette période est de 47,5 ans.

Classiquement, le stade précoce de la périménopause se caractérise par des cycles courts (moins de 21 jours), plus fréquents, et par une interruption occasionnelle des cycles. Dans un second temps, l’irrégularité menstruelle s’installe, avec des périodes d’aménorrhées plus prolongées (durant plus de 60 jours).

Tout au long de cette période, les femmes sont susceptibles de connaître une augmentation du nombre de jours de saignements : parmi les patientes consultant pour métrorragies, plus de 70 % seraient en période de périménopause ou de ménopause.

Il ne faut pourtant pas banaliser ces saignements, car une pathologie organique potentiellement grave peut être en cause.

Les causes de saignements utérins anormaux en périménopause sont classées en deux grandes catégories : structurelles (polypes endométriaux, adénomyose, léiomyome, cancer de l’endomètre) ou non structurelles (coagulopathie, dysfonction ovulatoire, hyperplasie endométriale, iatrogénie) [v. figure]. Les métrorragies fonctionnelles par anovulation sont les plus fréquentes, représentant 80 % des cas.

Attention aux origines iatrogènes, à rechercher systématiquement : traitement contenant des œstrogènes et/ou progestatifs, agonistes de la gonadolibérine (GnRH), inhibiteurs de l’aromatase, traitement modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM), utilisation d’un dispositif intra-utérin (DIU), anticoagulants et antiagrégants plaquettaires surdosés, etc.

Le bilan sanguin est fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique : hémogramme, bilan martial, bilan de coagulation, dosage quantitatif des bêta-hCG plasmatiques, recherche d’une dysfonction thyroïdienne, etc.L’échographie pelvienne sus-pubienne et endovaginale est l’imagerie de choix en première intention  : elle doit être réalisée de préférence immédiatement à la fin de la période des saignements, lorsque l’endomètre est le plus fin.

Une hystéroscopie avec biopsies endométriales est recommandée en cas de facteurs de risque de cancer de l’endomètre (cf. ci-après), d’anomalies à l’examen clinique ou à l’échographie, de saignements persistants. Elle permet d’éliminer une pathologie intracavitaire.

Le diagnostic de métrorragies fonctionnelles par anovulation n’est posé qu’après avoir éliminé toutes les autres causes. 

Pour amender les saignements, les contraceptifs œstroprogestatifs (contraception orale combinée, patch, anneau) ne sont à envisager qu’après avoir considéré le risque cardiovasculaire de la patiente. Un faible dosage en éthinylestradiol est recommandé en première intention.

Une contraception hormonale progestative (contraception orale, implant sous-cutané, DIU hormonal) peut être prescrite. Le DIU hormonal offre l’avantage d’entraîner presque toujours une aménorrhée.

L’acétate de médroxyprogestérone injectable induit une aménorrhée dans 90 % des cas, mais les antécédents thrombo­emboliques veineux ou artériels en contre-indiquent l’utilisation.De même, l’acide tranexamique permettrait, de manière ponctuelle, de diminuer la quantité des saignements, mais il est contre-indiqué en cas de risque thromboembolique.

Les polypes endométriaux – protrusions nodulaires à la surface de l’endomètre constituées de glandes endométriales et de stroma – sont fréquents, surtout en période de périménopause. Dans la majorité des cas, ils sont bénins (risque de malignité de l’ordre de 0,5 %). L’échographie-doppler sus-pubienne et endovaginale est l’examen diagnostique de première intention. La résection hystéroscopique est le traitement de référence. L’analyse histologique permet d’éliminer une tumeur maligne.

L’adénomyose – développement d’une muqueuse endométriale normale dans le myomètre – est souvent associée à des saignements, une dysménorrhée, voire des dyspareunies. Une prise en charge médicamenteuse (même traitements que pour les métrorragies fonctionnelles) peut être proposée en cas de désir de maintien de la fertilité. Autrement, une hystérectomie peut être envisagée.

Le fibrome utérin est une cause fréquente de métror­ragies. Le choix du traitement dépend de la symptomatologie et de la topographie des fibromes. Des recos de la HAS sur la stratégie de prise en charge ont été publiées récemment.

Enfin, le cancer de l’endomètre est le 4^e plus fréquent des cancers de la femme en France. Les facteurs de risque sont de mieux en mieux connus : obésité +++, surpoids, diabète (insulinorésistance), longue durée d’exposition aux œstrogènes, traitement hormonal de la ménopause mal équilibré (œstrogènes non compensés par la prise de progestérone). Il existe des prédispositions génétiques : le risque de cancer de l’endomètre est augmenté de 13 à 49  % en cas de syndrome de Lynch et de 20 à 30  % en cas de syndrome de Cowden.Un antécédent familial de cancer de l’endomètre au premier degré double le risque de maladie, même en l’absence de mutation génétique connue retrouvée.