Mort subite du sportif : comment la prévenir ?

La pratique d’une activité sportive régulière est unanimement recommandée, pour ses bénéfices cardiovasculaires (CV) en particulier. Ainsi, elle permet de diminuer le risque de mort subite à moyen et long terme. Cependant, l’activité sportive peut, exceptionnellement, entraîner des complications cardiaques pouvant aller jusqu’à la mort subite. Un « paradoxe de l’exercice » ! En effet, ce dernier – surtout lorsqu’il est intense et brutal chez un sujet peu entraîné – peut déclencher un trouble du rythme ventriculaire lorsqu’il existe un substrat sous-jacent, c’est-à-dire une maladie cardiaque existante. L’attention médiatique portée aux athlètes de haut niveau ayant subi un arrêt cardiaque pendant une activité sportive a contribué à instaurer une équivalence indue entre « mort subite pendant le sport » et « mort subite du jeune athlète de compétition ».

Jusqu’à récemment, il n’existait pas de données sur la mort subite du sportif dans la communauté des sportifs occasionnels (typiquement le « joggeur du dimanche »...). C’est la raison pour laquelle le Centre d’expertise mort subite de Paris (Paris-CEMS) a initié un registre français en avril 2005, mené en population générale (60 départements) et poursuivi pendant 5 années consécutives.

La mort subite du jeune athlète de compétition ne concerne pas plus de 5 % du total des morts subites du sportif. Au-delà des différences d’intensité sportive, le risque de mort subite de la femme pendant le sport est moindre par rapport à celui de l’homme (jusqu’à 30 fois plus faible dans la tranche d’âge 45-54 ans). L’âge moyen est 50 ans. C’est donc avant tout un problème d’homme d’âge moyen, effectuant une activité sportive de loisir…

La cause de décès n’est pas identifiée dans une majorité de cas (75 %), en particulier dans la population pratiquant une activité sportive de loisir. Ce manque d’information est essentiellement lié au fait que deux tiers des sujets décèdent sur place, et que l’autopsie n’est que très rarement pratiquée en France (< 5 %). Parmi les causes identifiées, la maladie coronaire reste prépondérante (75 % des pathologies) ; les cardiopathies structurelles non ischémiques représentent 15 à 20 % des accidents, et les maladies électriques du cœur (syndrome de Wolff-Parkinson-White, canalopathies de type Brugada, syndrome du QT long…) 5 à 10 %.

Quand on étudie attentivement les antécédents de ces patients, plus de 50 % ont une cardiopathie ischémique connue ou au moins 2 facteurs de risque CV. Par ailleurs, on retrouve dans plus de 50 % des cas des symptômes cardiaques relativement caricaturaux dans les 4 semaines précédant l’arrêt cardiaque. Et chez le sportif en particulier, une diminution des performances sportives récentes et la sensation de se sentir bridé peuvent être des signes de lésion coronaire serrée à ne pas sous-estimer…

Le taux de survie moyen à la sortie de l’hôpital est de 16 %, relativement supérieur à ce que l’on peut observer lorsque la mort subite survient en dehors d’un contexte sportif (~ 5 %). La mort subite du sportif est un contexte particulièrement favorable à une ressuscitation précoce, un témoin étant quasiment toujours présent sur place.

Les disparités départementales sont majeures en termes de survie. Le Nord ou la Côte-d’Or affichent par exemple des taux de mortalité inférieurs à 50 % à la sortie de l’hôpital. La seule particularité retrouvée entre les différents départements français concernait la réaction des témoins : plus de 90 % initiaient un massage cardiaque à Lille ou à Montbard (vs 10-20 % dans la majorité des départements français). Une telle variation s’explique par une stratégie d’éducation de la population aux gestes qui sauvent très agressive dans ces 2 départements et ce, dès les années 1990.

Quel bilan médical ?

La visite médicale d’absence de contre-indication (VNCI) à la pratique sportive a pour objectif de détecter un état ou une pathologie qui puisse contre-indiquer, partiellement ou totalement, et de manière définitive ou temporaire, la pratique de certaines activités.

Bien que primordiale, la sphère CV ne doit pas être le seul objet du bilan médical. D’une part, car la pathologie CV limitante est le plus souvent asymptomatique, à la différence de la plupart des autres causes de contre-indication à la pratique sportive. D’autre part, parce que la survenue d’une complication à l’exercice peut s’avérer mortelle.

Le certificat d’absence de contre-indication médicale à la pratique d’un sport est un acte de prévention non remboursé par la Sécurité sociale. Depuis 1977, il n’est plus nécessaire d’être médecin du sport pour le signer ; il peut l’être par tout médecin. Actuellement, il est obligatoire pour obtenir une licence dans une fédération sportive et/ou la pratique de la compétition. Il est exigé pour la première délivrance d’une licence sportive et lors de son renouvellement sauf pour certaines disciplines particulières. Dans l’intervalle des 3 ans, le sportif – ou ses représentants légaux – remplit un autoquestionnaire de santé, le QS-sport, fourni par sa fédération et également disponible sur internet.
Le sport scolaire est une exception : il n’est plus nécessaire de présenter un certificat médical pour les cours d’éducation physique et sportive, l’obtention ou le renouvellement d’une licence dans une fédération sportive scolaire.

Cette disposition ne concerne pas la pratique des disciplines à contraintes particulières, où le certificat reste annuel (le protocole d’examen doit s’intéresser à des domaines précisés par arrêté). Sont concernés l’alpinisme, la spéléologie, la plongée sous-marine, les sports de combat pouvant se terminer par knock-out, ceux utilisant des véhicules terrestres à moteur, les sports aéronautiques, ceux employant des armes à feu ou à air comprimé, le rugby.

Un certificat de contre-indication doit être rédigé en cas de pathologie suspectée le temps de réaliser les explorations nécessaires : attention donc au sport scolaire où l’enfant est déclaré apte « par défaut » !

Le certificat d’absence de contre-indication, comme tout certificat, engage la responsabilité du signataire. Dans ce cas, le médecin s’engage à une date précise, après avoir recherché des contre-indications par un entretien, un examen clinique et d’éventuels examens complémentaires. En cas de décès lié au sport, les assureurs et les enquêteurs peuvent interroger le médecin signataire, qui devra prouver avoir effectué cette démarche. Il est donc important d’écrire toutes ses constatations dans le dossier du patient.

La mise en place d’une visite médicale de prévention de la mort subite pose plusieurs questions. Faut-il la limiter aux sportifs compétiteurs, comme c’est le cas en France, bien que ceux-ci soient moins concernés que les pratiquants de loisir ? Certains pays (comme le Danemark) ont d’ailleurs choisi de ne pas en réaliser.

Par ailleurs, le contenu du bilan CV préventif reste discuté. C’est la trilogie interrogatoire-examen physique-ECG 12-dérivations de repos qui apparaît la plus efficace pour détecter les pathologies CV à risque (15 % pour l’examen clinique seul, contre 85 % lorsqu’il est associé à un ECG). De plus, la valeur prédictive négative de l’ECG est très élevée. À l’inverse des recommandations nord-américaines, son usage est préconisé pour les participants de 12 à 35 ans par les sociétés savantes française et européenne, mais aussi requis par une majorité de fédérations.

Malgré tout, ce bilan a priori « idéal » a des failles. Étant donné la taille de la population concernée – plus de 10 millions de compétiteurs officiels en France –, l’examen est réalisé par les généralistes qui doivent bénéficier d’une formation sur l’interprétation de l’ECG du sportif, laquelle permet de réduire drastiquement le nombre (3-4 %) de faux positifs, souvent considérés comme une limite de l’ECG.

La détection d’une pathologie CV à risque potentiel de mort subite n’est pas synonyme de prévention de sa survenue. En effet, l’évaluation précise du risque individuel de mort subite compliquant la découverte « fortuite » d’une pathologie potentiellement à risque chez un sportif asymptomatique et sans antécédent CV personnel et/ou familial reste aujourd’hui sans réponse précise. Ainsi, nombre de pratiquants risquent d’être interdits de pratique sportive, donc potentiellement de ses bienfaits, alors qu’aucun accident ne serait survenu si celle-ci avait été poursuivie.

Il n’y a pas de preuve formelle de l’efficacité des bilans proposés actuellement pour prévenir la mort subite liée à la pratique sportive chez des sujets asymptomatiques. Enfin, l’efficacité de ce bilan pour détecter le risque de rupture de plaque athéromateuse coronarienne instable, cause la plus fréquente de mort subite chez le vétéran sportif, est très faible. La proposition d’ajouter une épreuve d’effort (EE) systématique ne paraît pas raisonnable, vu son incapacité à détecter des plaques de petit volume mais potentiellement instables.

Quel bilan minimal pour le sportif du dimanche ? Faut-il faire une EE pour la VNCI à la pratique sportive ? Cette question est l’une des plus fréquemment posées par le médecin traitant au cardiologue, surtout pour un sujet désireux de reprendre le sport à 50 ans.

Une EE est recommandée en cas de désir de compétition (surtout pour un premier marathon !) et si au moins un des critères suivants est présent :

– 2 facteurs de risque vasculaire ou consommation régulière de tabac ;

– reprise du sport après une interruption prolongée ;

– sport à haut risque (groupe IIIC, classification de Mitchell : aviron, cyclisme, décathlon, triathlon, boxe) ;

– au-delà de 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme ;

– ECG de repos anormal.

Pour prendre en compte un test d’effort « normal », il ne faut pas se contenter de sa réalisation à la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge). Afin de se rapprocher des conditions réelles, il est nécessaire de le pousser jusqu’à épuisement du patient. Sachant qu’un test négatif n’élimine pas totalement le risque car il est fait en laboratoire (et non sur un stade, pendant des durées parfois très longues où les électrolytes sont perturbés). Un test d’effort identifie assez bien une ischémie myocardique avec un angor d’effort, mais inconstamment un trouble du rythme ventriculaire, et très mal un risque aléatoire de rupture de plaque. La majorité des événements coronaires responsables des morts subites chez le sportif sont en rapport avec des plaques coronaires pas forcément significatives, mais instables, à l’origine d’athérothrombose aiguë en cas de fracture de plaque.

Il faut rappeler aux sportifs les 10 règles de bonne pratique du sport élaborées à partir de données scientifiquement validées par le Club des cardiologues du sport (figure ci-dessous).

D’après :

Marijon E. Mort subite du sportif. Comment la prévenir ?Rev Prat Med Gen 2020;34(1047);647-53.