Neuro-imagerie en psychiatrie :

Les maladies psychiatriques étant fréquentes (jusqu’à 20 % de la population générale), les médecins généralistes sont très souvent les premiers à les dépister et à débuter la prise en charge.
Les examens d’imagerie cérébrale ne permettent pas de confirmer ou d’infirmer le diagnostic mais visent à éliminer d’autres étiologies (certaines atteintes cérébrales se manifestent par des symptômes qui évoquent des troubles psychiatriques).

Une imagerie cérébrale est recommandée par la HAS^{1, 2} devant :
– une suspicion de trouble envahissant du développement de l’enfant (TED), généralement avant l’âge de 10 ans (autisme notamment) ;
– un premier épisode psychotique au cours de l’adolescence ou chez l’adulte jeune (< 30 ans), qui peut marquer l’entrée dans la schizophrénie ou un trouble bipolaire ;
– on cherche surtout à éliminer une tumeur (a fortiori si manifestations épileptiques associées ; fig. 1).
En l’absence de critères de gravité (signe de focalisation à l’examen clinique) : demander une IRM anatomique sans urgence, mais dans un délai inférieur à 6 mois.
Chronicité et résistance
Dans certaines formes de dépression – liées à un trouble bipolaire ou non – ou de TOC ne répondant pas aux traitements médicamenteux ni psychothérapiques : demander une IRM anatomique sans urgence³ pour rechercher les causes organiques de cette résistance (démence fronto-temporale, tumeur frontale ou, le plus souvent, lésions de leucoaraiose, cf. infra).
En cas d’épisode dépressif simple de l’adulte :⁴ pas d’indication.
Troubles psychiatriques tardifs⁵
Les affections psychiatriques touchent surtout les adultes jeunes (< 40 ans), mais les décompensations aiguës ne sont pas rares chez les sujets de 50 ans.
Si elles surviennent au-delà de 65 ans chez une personne sans antécédents connus : rechercher activement une étiologie organique.
Tout d’abord, éliminer une cause iatrogène, y compris de possibles interactions
médicamenteuses.
En cas de suspicion d’accident vasculaire ischémique ou hémorragique : demander un scanner cérébral en urgence (fig. 2 et 3).
En dehors de cette situation, des ischémies sous- corticales répétées sont parfois à l’origine d’une leucoaraiose périventriculaire (fig. 4) qui n’est pas spécifique mais qui témoigne de l’étendue des lésions ischémiques. Certains tableaux de dépression de la personne âgée avec des facteurs de risque cardiovasculaire, marqués par une apathie et des troubles cognitifs, s’associent à une leucoaraiose diffuse (on parle de dépression vasculaire).
Rechercher un début de troubles cognitifs témoignant d’une maladie dégénérative (Alzheimer, Parkinson ou démence fronto-temporale [DFT]) :
– en effet, des symptômes psychiatriques à type d’anxiété, de dépression, d’apathie ou d’irritabilité sont fréquemment associés ;
– l’IRM peut montrer une atrophie diffuse ou de l’hippocampe (fig. 5) et/ou des lésions de leucoaraiose ;
– en complément, une tomographie par émission de positons (TEP) au glucose marqué au fluor-18 met en évidence un effondrement du métabolisme frontal (DFT) ou pariétal (maladie d’Alzheimer ; fig. 6).
En cas de dépendance sévère à l’alcool compliquée de troubles cognitifs, un scanner cérébral ou une IRM peuvent révéler une atrophie diffuse (les personnes âgées sont plus vulnérables à sa neurotoxicité).