Objectifs
Connaître les différentes formes de neuropathies périphériques et l’orientation étiologique.
Connaître l’urgence du diagnostic et de la prise en charge des mononeuropathies multiples.
La démarche diagnostique d’une neuropathie périphérique (NP) suit une progression logique qui s’appuie principalement sur les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et de l’étude électrophysiologique, préalable indispensable à la recherche étiologique ciblée. En mai 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis des recommandations professionnelles sur la prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques (polyneuropathies et mono­neuropathies multiples). Ces recommandations répondent aux questions suivantes : Quand suspecter une NP ? Quels sont, pour le neurologue, les principaux éléments typologiques, cliniques et électrophysiologiques préalables au diagnostic étiologique ? Quel protocole d’exploration électrophysiologique mettre en œuvre en cas de NP de cause non évidente ? Quelles sont les indications de la biopsie nerveuse ? Comment surveiller l’apparition et l’évolution d’une NP chez un patient ayant une affection potentiellement causale ?
Il est donc possible de s’appuyer sur ces recommandations pour guider la démarche diagnostique devant un patient suspect de NP.

Définitions et principaux cadres pathogéniques

Selon la topographie

On distingue les polyneuropathies, mononeuropathies, mononeuropathies multiples (multinévrites), polyradiculonévrites et neuronopathies (tableau 1).

Selon la structure atteinte

On distingue les axonopathies distales, les axonopathies par dégénérescence wallérienne, les myélinopathies et les neuronopathies sensitives (fig. 1 et tableau 2). En fonction des différents types de fibres impliquées, les signes cliniques peuvent différer. En cas d’atteinte préférentielle des petites fibres, la neuropathie peut se présenter sous la forme d’un déficit sensitif limité aux sensibilités thermiques et douloureuses, avec atteinte modérée de la sensibilité tactile. Ces anomalies évoquent plus particulièrement le diabète, l’amylose, la lèpre ou certaines neuropathies sensitives héréditaires. Ces neuropathies sont souvent associées à une atteinte du système nerveux végétatif, comme c’est le cas au cours de l’amylose et du diabète ainsi que, parfois, des porphyries.
En cas d’atteinte des grosses fibres myélinisées, les patients ont une aréflexie généralisée, des troubles de la statique avec signe de Romberg, parfois une main instable ataxique, des troubles sensitifs proprioceptifs et, assez fréquemment, un tremblement des extrémités.
L’atteinte peut concerner directement les fibres nerveuses, comme dans les neuropathies toxiques. Dans d’autres cas, ce sont des lésions variées du tissu inter­stitiel au niveau des trois tuniques du nerf (endonèvre, épinèvre et périnèvre) qui occasionnent une atteinte secondaire des fibres nerveuses. Il peut s’agir d’anomalies concernant les vaisseaux (infiltrats cellulaires périvasculaires, vascularites), d’une prolifération exagérée du tissu interstitiel, de l’apparition de macrophages plus ou moins chargés de débris lipidiques, de cellules inflammatoires, de granulomes, de cellules anormales parfois malignes ou de dépôts divers (amylose, immunoglobulines).

Démarche diagnostique

Principes

La conduite du diagnostic d’une neuropathie périphérique se déroule en trois étapes.
La première consiste à évoquer puis confirmer le diagnostic de neuropathie périphérique : c’est le rôle de l’interrogatoire, puis de l’examen clinique et de l’examen électrophysiologique.
La deuxième étape consiste à tenter de classer la neuropathie dans un grand cadre topographique (polyneuropathie, mononeuropathie multiple, polyradiculonévrite, etc.) et pathogénique (axonopathie, myélinopathie...) : c’est le rôle de l’examen clinique puis de l’examen électrophysiologique. La troisième étape consiste à établir le diagnostic étiologique de la neuropathie. Cette étape est plus ou moins longue et difficile en fonction des cas. Elle s’appuie d’une part sur une analyse rigoureuse des données cliniques et électrophysiologiques, et d’autre part sur une bonne connaissance des grands cadres étiologiques relevant de spécialités aussi variées que l’endocrinologie, l’infectiologie, l’hématologie et la médecine interne. Les principales causes de mononeuropathie multiple et de neuropathie périphérique sont listées dans les tableaux 3 et 4.

Approche clinique

L’interrogatoire précise les antécédents personnels et familiaux et l’exposition à des toxiques médicamenteux et environnementaux. La sémiologie clinique des NP peut être sensitive sous la forme de troubles positifs tels que des paresthésies et douleurs, ou négatifs sous la forme d’une hypoesthésie, de sensations d’engourdissement. Les symptômes moteurs, quant à eux, peuvent également s’exprimer sous une forme positive, telle que des crampes ou des fasciculations, ou négative telle qu’un déficit moteur ou une amyotrophie dont la topographie doit être précisée. Enfin, des symptômes neurovégétatifs cardiovasculaires (malaises en orthostatisme), génitosphinctériens (troubles urinaires, sexuels, transit anormal) ou vasomoteurs (hypo- ou hypersudation localisée) peuvent révéler une neuropathie périphérique. Quel que soit le mode de présentation, l’interrogatoire précise les modalités évolutives (installation aiguë/subaiguë/chronique, évolution progressive/à rechutes).
L’examen clinique recherche des arguments objectifs en faveur d’une neuropathie périphérique : troubles sensitifs objectifs, aréflexie tendineuse, déficits moteurs, amyotrophie. Il peut mettre en évidence des signes orientant vers une neuropathie héréditaire : pieds creux, amyotrophie péronière marquée, cyphoscoliose (fig. 2). Il précise la distribution spatiale des troubles : symétrie ou asymétrie, atteinte d’un ou plusieurs troncs nerveux, atteinte distale exclusive ou distale et proximale (fig. 3). Il détermine, en outre, les modalités de l’atteinte sensitive : troubles sensitifs profonds, avec notamment diminution de la sensibilité vibratoire (hypopallesthésie) [atteinte des grosses fibres myélinisées], déficit thermoalgique isolé (atteinte des petites fibres myélinisées et des fibres amyéliniques). L’examen de la marche est également très important, pouvant révéler un steppage en rapport avec un déficit des muscles releveurs des pieds, une marche dandinante suggérant un déficit proximal, une ataxie, témoignant d’une atteinte proprioceptive avec démarche talonnante associée à un élargissement modéré du polygone de sustentation. Dans ce cadre, l’épreuve de Romberg montre une instabilité non latéralisée, majorée par la fermeture des yeux. Enfin, l’examen clinique d’un patient suspect de neuropathie périphérique doit être complété par un examen général qui peut parfois orienter vers une cause précise.
Au terme de cette première étape, l’interrogatoire du patient doit s’attacher à rechercher des causes communes de NP : consommation éthylique, diabète (son ancienneté, ses complications), prise de médicaments neurotoxiques, maladie systémique, hypothyroïdie, affection maligne, exposition à des toxiques environnementaux.

Examen électrophysiologique

Pour la Haute Autorité de santé (HAS), l’examen électrophysiologique n’est pas indispensable « lorsque le diagnostic est posé de manière suffisamment explicite par la clinique, qu’une cause peut raisonnablement être avancée et lorsqu’il existe une concordance entre les signes cliniques (type, mode évolutif et sévérité) et la cause supposée de la maladie ». Ceci concerne principalement les patients en cours de chimiothérapie anti­cancéreuse, souffrant d’un diabète et ayant une neuropathie sensitive distale douloureuse, ou ayant un éthylisme avéré et une polyneuropathie sensitivomotrice distale.
Dans les autres cas, l’examen électroneuromyographique constitue un temps crucial dans le bilan d’une NP. Il est utile d’en connaître les grands principes et les limites, la limite principale étant que l’étude des vitesses de conduction nerveuse ne renseigne que sur le fonctionnement des fibres les plus rapides, c’est-à-dire les fibres myélinisées de gros calibre. Ainsi, les vitesses de conduction et les amplitudes motrices ou sensitives peuvent être normales en cas d’atteinte élective des petites fibres myélinisées et/ou des fibres amyéliniques.
L’étude des vitesses de conduction motrice s’effectue en stimulant électriquement les troncs nerveux en différents points de leur trajet, et en recueillant un potentiel moteur (potentiel global d’action musculaire) en surface, sur les muscles innervés par les nerfs stimulés. Différents paramètres sont enregistrés tels que la vitesse de conduction, l’amplitude des potentiels, les latences distales et proximales.
L’étude des vitesses sensitives s’effectue par stimulation des fibres sensitives d’un tronc nerveux en un point de son trajet, et enregistrement d’un potentiel sensitif en un autre point, sur le même tronc nerveux. Les paramètres enregistrés sont l’amplitude du potentiel et la vitesse de conduction sensitive.
L’examen, en plus de confirmer et topographier l’atteinte du système nerveux périphérique, permet d’en apprécier de façon non invasive le processus physiopathologique. Schématiquement, une neuropathie démyélinisante se traduit surtout par une réduction des vitesses de conduction, des latences distales allongées, éventuellement par des blocs de conduction ou des aspects de dispersion temporelle des potentiels. En revanche, une neuropathie axonale se traduit par des baisses d’amplitude des potentiels sensitifs et/ou moteurs sans altération significative des vitesses de conduction nerveuse. L’examen de détection à l’aiguille se déroule en introduisant dans les muscles à étudier une aiguille de petit calibre permettant d’enregistrer les activités musculaires spontanées (de repos) et lors d’efforts de contraction volontaire. Différentes activités musculaires anormales peuvent être enregistrées au repos, traduisant un dysfonctionnement plus ou moins marqué des axones moteurs. Les aspects observés sur les tracés d’effort renseignent, quant à eux, sur l’étendue de la perte en fibres nerveuses (la réduction des unités motrices enregistrables étant directement liée à la perte en fibres nerveuses motrices) ; c’est pourquoi cette partie de l’examen a une valeur pronostique.
Au terme du premier bilan que constituent l’examen clinique et l’exploration électrophysiologique, le clinicien doit, dans le meilleur des cas, être en mesure de porter un diagnostic électroclinique, précisant le mode d’installation et l’évolution des symptômes et signes, le type de fibres nerveuses atteintes, la distribution des lésions, le processus pathologique supposé et la sévérité de l’atteinte.

Examens de base

Un certain nombre d’examens simples peuvent permettre de mettre en évidence une cause, ou au moins d’orienter vers certaines. Ce bilan peut comprendre : hémogramme (recherche d’une macrocytose, d’une hémopathie), vitesse de sédimentation (VS) ou protéine C-réactive (CRP), ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, transaminases (recherche d’une hépatite), gamma GT et volume globulaire moyen (stigmates d’imprégnation éthylique), glycémie à jeun, thyréostimuline (TSH), sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), radiographie de thorax (recherche de lésion parenchymateuse tumorale ou d’adénopathies hilaires).
Pour la HAS, la pratique d'une électrophorèse des protéines sériques ou, plus volontiers, d’une immunofixation du sérum pour recherche d’un composant monoclonal n’est pas recommandée en première intention.

Bilan approfondi

Il est réalisé selon le contexte général et le type de la neuropathie.
 

Sérologies

VIH : elle est réalisée de façon systématique.
Borrelia : elle est demandée en cas de contexte évocateur de méningoradiculonévrite après morsure de tique.
Hépatite B : la sérologie est surtout utile dans un contexte de mononeuropathie multiple si une périartérite noueuse est suspectée.
Hépatite C : la sérologie est nécessaire en cas de mono­neuropathie multiple ou de neuropathie axonale sensitive, et surtout en cas de cryoglobulinémie.
Campylobacter jejuni : la sérologie est réalisée en cas de suspicion de syndrome de Guillain-Barré (voir item 97).
 

Examens immunologiques

Anticorps antinucléaires, anticorps anti-ADN, anticorps anti-SSA, anti-SSB, anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA), enzyme de conversion de l’angiotensine, cryoglobulinémie : ces recherches sont intéressantes pour identifier une maladie de système ou une vascularite associée à la neuro­pathie.
 

Ponction lombaire

Elle présente trois intérêts principaux :
  • étayer un diagnostic de polyradiculonévrite aiguë ou chronique en montrant une hyperprotéinorachie isolée (dissociation albuminocytologique) ;
  • rechercher une méningite lymphocytaire associée à la neuropathie (dans le cadre d’une méningoradiculonévrite) et la présence éventuelle de micro-organismes par sérologie ou PCR (borréliose) ;
  • mettre en évidence des cellules anormales, notamment en cas de suspicion de lymphome malin avec infiltration radiculaire.
 

Biopsie nerveuse, neuromusculaire, cutanée

Elle est utile, notamment si elle permet de contribuer à identifier une neuropathie curable ou si elle peut préciser le mécanisme d’une neuropathie et influer sur la prise en charge ultérieure. La biopsie nerveuse a perdu de son intérêt pour le diagnostic de la plupart des neuropathies héréditaires, où elle est supplantée par la génétique moléculaire, et dans les polyradiculonévrites chroniques, où l’analyse électroclinique combinée à celle du liquide céphalorachidien suffit souvent pour poser le diagnostic.
Parmi les principales indications actuelles de la biopsie nerveuse subsistent :
  • la recherche de vascularite, généralement devant une mononeuropathie multiple ou une polyneuropathie axonale d’évolution rapide et sévère accompagnée d’un syndrome inflammatoire biologique (on prélève alors souvent un fragment de muscle en même temps que de nerf pour augmenter le rendement de l’examen). Il s’agit là d’une urgence diagnostique et thérapeutique ;
  • la recherche d’amylose, devant un contexte évocateur : neuropathie axonale de cause indéterminée avec atteinte préférentielle des petites fibres et signes de dysautonomie. Dans ce cas de figure, la biopsie nerveuse n’est réalisée que si la recherche de mutation du gène de la transthyrétine est négative (amylose héréditaire) et si aucun dépôt amyloïde n’a été mis en évidence par des biopsies de tissus plus facilement accessibles (glandes salivaires accessoires, graisse abdominale, peau) ;
  • confirmation d’une infiltration lymphomateuse, surtout en cas d’altération de l’état général et de neuropathie douloureuse ;
  • confirmation d’une lèpre ou d’une sarcoïdose.
Dans certains cas très particuliers de douleurs neuropathiques typiques, éventuellement associées à une hypoesthésie, l’examen clinique se révèle pauvre, et l’électroneuromyogramme (ENMG) est normal. On suspecte alors parfois une neuropathie dite des petites fibres (l’ENMG n’enregistre le fonctionnement que des grosses fibres myélinisées). Une biopsie cutanée peut alors être pratiquée, à la recherche d’une raréfaction des fibres nerveuses épidermiques et dermiques, afin d’authentifier la présence d’une telle neuropathie.
 

Autres

Selon le contexte, divers examens peuvent être réalisés, tels que : scanner thoraco-abdomino-­pelvien, radiographies du squelette, biopsie ostéomédullaire à la recherche d’un cancer solide ou d’un lymphome malin, biopsie des glandes salivaires accessoires (pour confirmer un diagnostic de syndrome de Gougerot-­Sjögren ou une amylose), recherche d’anticorps antineuronaux (en cas de suspicion de neuropathie paranéoplasique).
Une étude en génétique moléculaire est également réalisée en fonction du contexte : histoire familiale, pieds creux, cyphoscoliose, amyotrophie péronière sévère chez un adulte jeune, etc.

Diagnostic différentiel des neuropathies

Il se pose dans différents types de situations cliniques.

Distinguer cliniquement une neuropathie périphérique d’une sclérose latérale amyotrophique

Différentes caractéristiques cliniques permettent de différencier les neuropathies périphériques et la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Pour plus de clarté, ces caractéristiques sont détaillées dans le tableau 5. Le diag­nostic de SLA se discute essentiellement lorsque l’atteinte clinique est motrice pure, ce qui nécessite bien sûr un interrogatoire complet et un examen clinique sensitif attentif. En effet, dans certaines neuropathies, notamment héréditaires, les symptômes sensitifs subjectifs sont absents alors que l’examen clinique révèle une hypo­esthésie, parfois marquée. Les formes dites spinales de maladie de Charcot-Marie-Tooth sont d’évolution très lente et symétrique, ce qui élimine en principe une SLA. En pratique, le diagnostic différentiel entre une neuropathie périphérique et une SLA se discute essentiellement chez des patients présentant une neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction. Dans cette neuropathie dysimmune rare, un déficit moteur pur asymétique, associé parfois au début à des crampes, s’installe généralement sur quelques mois à années, souvent suivi d’une amyotrophie. Contrairement à la SLA, on n’y observe pas de syndrome pyramidal.
L’examen clinique attentif montre souvent que certains troncs nerveux sont atteints et d’autres épargnés, ce qui n’est pas compatible avec la SLA dont l’atteinte concerne les motoneurones.
C’est surtout dans les formes débutantes que le diagnostic de SLA se discute, mais ­l’ENMG permet de redresser le diagnostic en montrant la présence de multiples blocs de conduction sur le trajet des nerfs moteurs, en dehors des zones d’étroitesse anatomique. En pratique, une atteinte bulbaire avec dysarthrie, une amyotrophie de la langue, des troubles cognitifs de type frontal, des troubles de déglutition, un syndrome pyramidal associé, des fasciculations très diffuses et une amyotrophie évoluant rapidement et de façon asymétrique sont autant d’éléments évocateurs de SLA.

Autres diagnostics différentiels à évoquer

En cas de déficit moteur pur, on évoque systématiquement les maladies de la jonction neuromusculaire (myasthénie et syndrome de Lambert-Eaton principalement) et les maladies musculaires acquises ou héréditaires (certaines myopathies rares ayant une topographie distale).
Dans certaines atteintes sensitives symétriques, les signes objectifs peuvent manquer ou être très pauvres. Devant l’absence d’aréflexie, même si on ne constate pas de syndrome pyramidal, on évoque de principe une pathologie médullaire (compressive, inflammatoire). La recherche de symptômes sphinctériens, d’un signe de Lhermitte, d’un niveau sensitif prend alors toute sa valeur. 
Remerciements : Pr J.-M. Vallat
Points forts
Neuropathies périphériques

POINTS FORTS À RETENIR

Devant une neuropathie chronique avec atteinte des petites fibres associée à des troubles végétatifs, deux causes principales sont à évoquer : le diabète et l’amylose.

L’éthylisme chronique et le diabète sont les deux principales causes de neuropathie périphérique dans les pays industrialisés.

Environ 10 à 20 % de neuropathies sont de cause indéterminée (presque toujours des neuropathies axonales chroniques).

On évoque particulièrement une neuropathie héréditaire devant une histoire familiale, des pieds creux et l’absence de troubles sensitifs subjectifs. Une discordance entre des anomalies électrophysiologiques très marquées et des doléances minimes est également considérée comme très évocatrice.

La biopsie nerveuse est indiquée en particulier devant : – une mononeuropathie multiple, surtout avec des douleurs, une évolution rapide et un syndrome inflammatoire ; – une neuropathie axonale chronique d’évolution péjorative, après un bilan étiologique poussé.

L’électroneuromyogramme est un prolongement direct de l’examen clinique. Il a pour but de confirmer la neuropathie et d’apporter des renseignements sur sa topographie et sur le type d’atteinte (axonale ou démyélinisante). Il est indispensable en cas de neuropathie de cause indéterminée.

Message auteur

Message de l'auteur

Dans un dossier concernant une neuropathie périphérique, l’étudiant doit savoir décrire la démarche diagnostique, connaître les grandes entités nosologiques et savoir ce qu’on peut attendre de l’examen électroneuromyographique. Il s’agit également de savoir orienter le diagnostic étiologique en proposant les explorations appropriées à chaque situation clinique. De nombreuses pathologies sont donc concernées. Bien sûr, ces objectifs ne peuvent être atteints qu’après un interrogatoire et un examen clinique systématiques conduisant à une demande hiérarchisée d’examens complémentaires. Au cours du dossier, le patient pourrait avoir une aggravation de sa constipation ou la présence d’un signe d’alarme. Il faudrait alors argumenter la réalisation d’une coloscopie totale pour éliminer une étiologie cancéreuse. Il faut parfaitement connaître les signes d’alarme à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique. Le dossier peut alors rebondir sur l’annonce d’un diagnostic grave et la prise en charge étiologique de cette constipation organique.

Un autre dossier qui semblerait intéressant pourrait être la prise en charge d’une pathologie douloureuse (douleur rhumatologique par exemple), avec la prescription d’opioïdes qui peut engendrer une constipation. Cette pathologie étant un vrai problème de santé publique, elle est d’actualité et peut concerner tous les types de dossiers transversaux nécessitant des antalgiques au long cours.

Références
1. Vital C, Vallat JM. Ultrastructural study of the human diseased peripheral nerve. 2nd edition. New York: Elsevier, 1987.
2. Bouche P, Léger JM, Vallat JM. Neuropathies périphériques : polyneuropathies et mononeuropathies multiples. Volume 1 et 2. Paris: Doin, 2003.

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