Nouveautés dans le dépistage des cancers en France

Comment répondre aux défis de la Stratégie décennale de lutte contre les cancers : réaliser un million de dépistages en plus à l’horizon 2025, réduire de 60 000 par an le nombre de cancers évitables ?¹ C’est en partie l’enjeu de l’évolution des trois programmes de dépistage organisé (cancers du sein, du côlon-rectum et du col de l’utérus), évolution qui repose sur la recherche permanente d’un équilibre entre l’intégration d’innovations technologiques et organisationnelles, les exigences de qualité et de sécurité, et la réduction des inégalités sociales comme territoriales de santé.
L’amélioration de l’efficience et l’efficacité des dépistages tirera, en effet, profit de l’intégration des innovations, de la modification des organisations, de la personnalisation du dépistage en fonction du niveau de risque des personnes ou encore du déploiement de futurs programmes de dépistage organisé (DO) ciblant des cancers d’autres localisations.

Le programme de DO des cancers du sein, instauré en 2004,² repose sur l’invitation systématique, tous les deux ans, à bénéficier d’un examen clinique des seins, ainsi que d’une mammographie par un radiologue agréé pour l’ensemble des femmes de 50 à 74 ans sans autre facteur de risque que leur âge.
Il a connu de nombreuses évolutions, parmi lesquelles l’intégration de la mammographie numérique en 2008, et un plan d’action en 2017 pour le rénover par un dépistage personnalisé, plus humain et mieux coordonné.³
En 2021, 2,7 millions de femmes ont effectué une mammographie de dépistage organisé, ce qui correspond à un taux de participation de 50,6 % (versus 42,6 % en 2020). Cette moyenne nationale cache des inégalités territoriales importantes.
Malgré des données objectives positives sur son impact (gain en survie spécifique, dépistage à un stade précoce de cancers pour lesquels les résultats carcinologiques sont les plus favorables et les traitements moins lourds, repérage de 12 000 cancers agressifs par an dont les cancers dits « triple négatifs » qui ne sont curables que localisés et au début de leur évolution), le principe du dépistage conserve des opposants en France. Bien que la mortalité par cancer du sein ait diminué entre 1990 et 2010, passant de 70 à 82 % de survie à dix ans, ceux-ci s’appuient principalement sur la difficulté à évaluer les parts respectives dans ce progrès du dépistage et des innovations thérapeutiques ; sur le dépistage d’une frange de cancers peu ou pas évolutifs qui pourrait être comprise entre 10,7 et 19 %, considérée comme un surdiagnostic (terme consacré mais assez peu heureux sur le plan sémantique, s’agissant d’authentiques cancers) ; ou sur les risques d’une irradiation dont les doses cumulées sont néanmoins inférieures à celle d’un seul examen tomodensitométrique.
Il faut donc avoir à l’esprit que ce domaine demeure très évolutif mais avec le souci de ne pas perdre les bénéfices objectivés. Les évolutions à venir sont complexes, à la fois d’ordre technologique et organisationnel, et étroitement liées. Elles concernent :
– sur le plan technologique, la dématérialisation des mammographies, l’utilisation en DO de la tomosynthèse (technique d’imagerie permettant une représentation du sein en trois dimensions) et l’intégration de l’intelligence artificielle (IA), des algorithmes de stratification des risques et des bases de données longitudinales de suivi des populations et des données génétiques (big data) ;
– sur le plan organisationnel, l’évolution de la seconde lecture des mammographies, la convergence entre DO et dépistage individuel (DI), la mise en œuvre d’un dépistage personnalisé fondé sur les niveaux de risque individuel des personnes ;
– sur le plan de la qualité, une meilleure prise en compte de la douleur lors de la réalisation de la mammographie, la limitation du surtraitement, une meilleure évaluation de l’impact du dépistage, la valorisation des actions visant à réduire les inégalités d’accès ou de recours au dépistage, les défis éthiques et juridiques associés au dépistage personnalisé et à l’IA en dépistage.
La Haute Autorité de santé (HAS) a engagé une évaluation de l’opportunité d’intégrer la tomosynthèse dans le programme de dépistage organisé.⁴ L’Institut national du cancer (INCa) a lancé une étude de modélisation pour évaluer l’impact du programme de DO et les scénarios possibles d’évolution de la seconde lecture et de convergence DO-DI. Un référentiel de bonnes pratiques de réalisation des mammographies, intégrant la prise en compte de la douleur, est également inscrit à son programme de travail en partenariat avec la ­Société française de radiologie. Enfin, une étude randomisée de non-infériorité, financée par la Commission européenne, comparant le DO à un dépistage fondé sur le risque de développer un cancer du sein est en cours.⁵
En parallèle, des recherches internationales sur l’individualisation d’un programme de dépistage sont actuellement menées (telles que MyPeBS [My personal breast cancer screening], déployé en Europe sur une initiative française.

Le cancer du col de l’utérus (CCU) est responsable de 1 100 décès par an en France. C’est d’ailleurs l’un des seuls cancers dont le pronostic se dégrade.⁶
Le premier objectif du Plan cancer 2014-2019 prévoyait la généralisation d’un programme de dépistage organisé du CCU à l’ensemble du territoire : son déploiement a débuté en 2018.⁷ Il vise à réduire l’incidence et le nombre de décès par CCU de 30 % à dix ans, par un taux de couverture de 80 % et un accès plus facile aux populations vulnérables ou éloignées du système de santé.
Si elle reste le mode d’entrée principal dans le dépistage, l’invitation par les professionnels de santé assurant le suivi gynécologique des femmes est complétée par l’envoi d’invitation et de relances en direction des femmes n’y ayant pas participé spontanément dans les intervalles recommandés. Le programme prévoit, en outre, de diversifier l’offre de prélèvement en s’appuyant en particulier sur les médecins généralistes et les sages-femmes, mais aussi de mettre en place des actions spécifiques en direction de populations vulnérables et/ou très éloignées du système de santé (accompagnement au dépistage, médiation sanitaire, autoprélèvements, unités mobiles, etc.).
Depuis 2020, à la suite des recommandations de la HAS publiées en 2019,⁸ le dépistage repose, après l’âge de 30 ans et jusqu’à 65 ans, sur la réalisation tous les cinq ans d’un test de recherche de papillomavirus humains (HPV) alors qu’entre 25 et 30 ans il demeure fondé sur un examen cytologique triennal. Le recours aux autoprélèvements vaginaux (APV) est également prévu dans le cadre du DO pour faciliter le dépistage des femmes de 30 à 65 ans qui ne se font jamais ou insuffisamment dépister.⁹
En 2022, l’INCa a précisé les modalités pratiques de recours à ces APV dans la stratégie de dépistage (incluant les différents algorithmes correspondant à la nouvelle procédure d’invitation-relances, les caractéristiques techniques des dispositifs d’APV et tests HPV-HR [papillomavirus à haut risque] utilisables).¹⁰ Mais la mise en œuvre n’est pas encore effective.
Il est aujourd’hui prévu que l’Assurance maladie mette en place un circuit national de distribution, pour leur collecte et leur analyse. Les résultats de ces examens sont notamment partagés avec le médecin traitant afin de s’assurer, en cas de résultat positif, de l’entrée dans le parcours de soins.¹¹
La promotion de la vaccination contre les HPV passe également à la vitesse supérieure (encadré).

Le programme de dépistage du cancer colorectal dans ses modalités actuelles est en place en France depuis avril 2015. Il est fondé sur un test immunologique de recherche de sang dans les selles tous les deux ans chez les hommes et chez les femmes de 50 à 74 ans. Le suivi du programme a cependant mis en évidence que la participation (34,6 % de la population cible¹⁵) reste, comme avec le précédent test au gaïac (test Hémoccult ), en deçà de l’objectif défini au niveau européen (45 %). De fait, même si le programme s’est un peu redynamisé et si la participation est à la hausse, le seul bénéfice du passage au test immunologique provient, à ce jour, de sa meilleure performance en matière de détection de cancers invasifs (2,9 ‰ versus 1,2 ‰) et d’adénomes avancés (12,1 ‰ vs 3,3 ‰). La faiblesse de la partici­pation pose la question de véritables pertes de chance et a remis en cause la stratégie de remise de tests aux personnes concernées via le seul médecin traitant. ­Plusieurs voies d’amélioration de l’accès et du recours au test ont été récemment déployées ou sont en cours d’expérimentation en France :
– facilitation ou incitation des professionnels à la remise de test avec la transmission aux médecins généralistes de la liste, parmi sa patientèle, des patients éligibles au dépistage n’ayant pas réalisé de test ;¹⁶
– diversification des modalités d’accès au test, direct ou indirect, avec l’ouverture de l’accès au test par le pharmacien et l’accès à la demande de test par commande via une plateforme internet (monkit.depistage-colorectal.fr) ;¹⁷
– expérimentation de l’envoi postal direct à domicile du kit de dépistage dès l’invitation sans commande préalable. L’objectif principal de l’expérimentation déployée sur deux régions – et qui débute en 2023 – porte sur la documentation de l’efficacité en matière d’adhésion de la population éligible à ce dépistage (amélioration du taux de participation [réalisation du test], adhésion des professionnels de santé et ­absence significative d’impact négatif sur le taux de réalisation des coloscopies à la suite d’un test de dépistage positif).

Le cancer du poumon représente le troisième cancer le plus fréquent en France (46 300 nouveaux cas en 2018). Avec 33 100 décès annuels (73 % d’hommes), il est la première cause de décès par cancer.¹⁸ Le taux de survie nette à cinq ans du cancer du poumon tous stades confondus est de 20 %,¹⁸ le classant parmi les cancers de mauvais pronostic. Son diagnostic intervient souvent à un stade avancé (stade IV avec extension métastatique dans 40 à 55 % des cas), la survie à cinq ans des patients n’est alors que de 4 %.¹⁹
La mise en place d’un programme de dépistage des cancers bronchopulmonaires (CBP) est inscrite dans la Stratégie décennale de lutte contre les cancers.¹
À la suite des résultats des essais cliniques conduits aux États-Unis et en Europe, la HAS a analysé, en 2022, les nouvelles données disponibles venant confirmer la diminution de la mortalité spécifique grâce au dépistage par scanner faible dose chez les personnes fortement exposées au tabac ainsi que la diminution du taux de détection des cancers aux stades avancés.²⁰ Certains points nécessitant encore d’être documentés (surdiag­nostic, faux positifs, taux d’explorations invasives et de complications, risque de cancers radio-induits), la HAS a recommandé la conduite d’expérimentations en vie réelle et l’engagement par l’INCa d’un programme pilote de dépistage des CBP par scanner thoracique faible dose afin notamment de valider les déterminants du rapport bénéfice/risque en population en vie réelle, et de minimiser les risques pour assurer le maintien d’un rapport bénéfice/risque favorable.
Avant d’envisager le déploiement d’un dépistage organisé à l’échelle nationale, ce programme pilote a pour objectif de préciser la définition de la population cible, les modalités et procédures de dépistage et de sevrage tabagique, la performance du dépistage en vie réelle, l’adhésion et le suivi des personnes dépistées, l’organisation (en amont et en aval) et l’assurance qualité à mettre en œuvre.

Les dépistages constituent des moyens essentiels et complémentaires pour lutter contre la survenue des cancers et mieux les guérir. Plusieurs objectifs ambitieux à atteindre ont été fixés par les pouvoirs publics, en lien avec les objectifs européens : 65 % de taux de participation pour le dépistage du cancer colorectal, 70 % pour le dépistage du cancer du sein et 80 % pour le dépistage du cancer du col de l’utérus.¹¹
Pour les atteindre, l’évolution et l’adaptation des programmes de dépistage organisé existants constituent des impératifs, conjuguées à la nécessité d’explorer et d’évaluer les nouvelles opportunités de dépistage.
Ainsi, les recommandations récentes du Conseil de l’Union européenne²¹ viennent conforter les orientations françaises actuelles (dépistage par test HPV de 30 à 65 ans pour le CCU, exploration de la faisabilité du dépistage du cancer du poumon, réflexion sur l’intégration de la tomosynthèse en dépistage du cancer du sein, etc.). Elles proposent également des pistes d’évolution nouvelles :
– abaissement de la borne d’âge inférieur à 45 ans et place de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour le dépistage du cancer du sein ; adaptation du dépistage du CCU en fonction des antécédents de vaccination contre les HPV, stratégie de dépistage différenciée en fonction du seuil de détection du test de dépistage du CCR ou stratégies combinées en dépistage du CCR ;
– exploration de localisations nouvelles (cancer de la prostate, cancers gastriques).
Ces évolutions ou pistes d’évolution constituent des opportunités, restant à déployer ou à évaluer, pour améliorer l’efficience et l’efficacité des dépistages des cancers en France.
Les professionnels, tout particulièrement de premier recours (médecins généralistes, pharmaciens, sages-femmes), peuvent faire évoluer favorablement les taux de participation aux programmes actuels ou à venir en faisant du sujet un incontournable de leurs échanges avec les patients.