Les recommandations sur le diabète de type 2 publiées récemment par la HAS ont deux principales nouveautés :
- les traitements non pharmacologiques sont recommandés en première intention chez tous les patients, associant promotion de l’activité physique et prise en charge nutritionnelle ;
- les iSGLT2 et les aGLP1 ont une place majeure dans la stratégie thérapeutique. En particulier :
- les iSGLT2 ou aGLP1 sont recommandés chez les patients ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire ;
- les iSGLT2 en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique ;
- les iSGLT2 ou les aGLP1 sont envisageables en cas de haut risque cardiovasculaire.
Si cette mise à jour était indispensable au vu des données de la littérature, le CNGE met en exergue 2 points à améliorer.
Pourquoi toujours la metformine ?
La metformine reste le traitement de 1re intention chez tous les patients, en l’absence de contre-indication, malgré l’absence de bénéfice clinique démontré sur les complications micro- et macrovasculaires. Or dans les recos des sociétés savantes américaines et européennes, la metformine n’est plus recommandée en 1re intention pour les patients ayant une maladie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique.
La recommandation de la HAS peut être expliquée par l’absence de remboursement des aGLP1 et iSGLT2 en monothérapie de première ligne (sauf en cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine). Le Conseil scientifique du CNGE demande donc que les aGLP1 et iSGLT2 soient remboursés en monothérapie, notamment en cas de maladie cardiovasculaire établie.
Enfin, le CNGE rappelle l’importance des statines et des IEC en prévention cardiovasculaire chez les diabétiques, point qui n’est pas abordé dans ces recommandations.
Pourquoi une cible d’HbA1c toujours aussi stricte ?
La HAS maintient la cible d’HbA1c à 7 % pour la majorité des patients. Or, comme confirmé par une revue systématique parue récemment dans le JAMA portant sur 12 méta-analyses, il y a des données contradictoires sur la corrélation entre les variations d’HbA1c et la mortalité toutes causes, la mortalité CV, la survenue d’infarctus du myocarde, d’AVC, d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale, de neuropathie et d’événements vasculaires périphériques.
Pour cette raison, les recommandations de l’American College of Physicians proposent des cibles d’HbA1c moins strictes, entre 7 % et 8 % pour l’ensemble des patients.
Ainsi, d’après le CNGE, « de nouvelles recommandations discutant les cibles thérapeutiques du diabète devraient être menées avec la méthode GRADE, pour plus de pertinence et de cohérence avec la recommandation en cours sur le risque cardiovasculaire global ».