Otalgie à tympan normal

L’ otodynie est une douleur provenant directement de l’oreille. L’otalgie « réflexe » est une douleur ressentie dans l’oreille mais irradiant depuis un site distant de celle-ci. Les causes sont très nombreuses, en raison de la richesse de l’innervation sensitive de cet organe. Lorsque le tympan est normal, et a fortiori le méat acoustique externe (MAE) et le pavillon aussi, la recherche d’une pathologie à distance doit être systématique et méthodique, afin de ne pas méconnaître une cause grave, comme un cancer pharyngolaryngé.

L’innervation sensitive de l’oreille (fig. 1) fait intervenir le nerf glossopharyngien (IX) pour le cavum tympani (caisse du tympan) mais aussi le pneumogastrique (X) au niveau du MAE, de la membrane tympanique jusqu’à la partie externe de celui-ci. Cela explique le réflexe tussigène observé chez certaines personnes lorsqu’on stimule leur MAE par un spéculum d’oreille ou une manœuvre de nettoyage endaurale (coton-tiges par ex.).
Plus superficiellement, le porus (orifice d’entrée) du MAE et la majeure partie de la conque sont innervés par le nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis, zone de Ramsay-Hunt) ; le tragus, la racine de l’hélix et la partie antérieure du lobule par le trijumeau (branche auriculo-temporale-V3). Enfin, le reste du pavillon est innervé par le plexus cervical superficiel (branche auriculaire).
En raison de cette grande complexité, une affection intéressant un de ces nerfs en dehors de la zone auriculaire peut provoquer une otalgie reflexe. L’innervation profonde par le IX (glossopharyngien) et le X explique qu’une douleur à l’oreille puisse révéler un cancer pharyngolaryngé ; celle par le V3 rend compte d’une otalgie associée à une pathologie dentaire inférieure ou à un cancer du bord libre de la langue ; le plexus cervical est impliqué dans une douleur après chirurgie (par désafférentation). Le sympathique cervical a sa part d’innervation dans la région de l’oreille, ce qui explique des symptômes liés aux lésions profondes parapharyngées.
Ces notions anatomiques sont essentielles pour guider l’interrogatoire et l’examen clinique.

L’anamnèse recherche les caractéristiques de la douleur : zone gâchette, déclenchement précis lors de la déglutition ou de la mastication, nature (brûlure, piqûre, permanente ou pas…). L’identifi-cation des facteurs de risque de cancer ORL (éthylo-tabagisme, HPV…) et des antécédents intéressant la région parapharyngée, notamment chirurgicaux (exérèse du prolongement parapharyngé de la parotide par exemple), est impérative.
Lorsque le tympan est normal, on élimine les causes provenant du cavum tympani (otites). L’examen du MAE et du pavillon permet de diagnostiquer facilement une cause locale. Les otites externes peuvent initialement n’intéresser que le MAE sans toucher la membrane tympanique : le simple contact du spéculum de l’otoscope avec ce dernier, souvent inflammatoire, déclenche la douleur. Même si elles sont rares, des tumeurs du pavillon ou du MAE doivent être recherchées. De diagnostic difficile, elles sont évoquées devant un aspect inflammatoire du MAE rebelle, résistant aux antibiotiques locaux et généraux.
L’otite externe nécrosante, appelée improprement « maligne », survenant chez le diabétique et l’immunodéprimé, est due dans la majorité des cas à une infection à Pseudomonas aeruginosa ou staphylocoque. Très douloureuse, elle intéresse aussi très rapidement l’oreille moyenne et la mastoïde et menace de s’étendre à l’os de la base du crâne et aux nerfs crâniens de voisinage. Prise en charge en milieu spécialisé (service ORL ou maladies infectieuses).
Le zona géniculé, lié à la reviviscence du virus varicelle-zona (VZV) depuis le ganglion géniculé du VII bis, se manifeste par un tableau typique : une otalgie vive à type de brûlure au niveau de la zone de Ramsay-Hunt, suivie de l’apparition de vésicules qui deviennent croûteuses (fig. 2) et d’une paralysie faciale périphérique, systé-matique, dite parfois « paralysie faciale zostérienne ». Une atteinte vestibulaire et auditive est possible par contamination des nerfs cochléaires et vestibulaires (syndrome de Ramsay-Hunt). Plus rarement, les autres nerfs crâniens (IX et X notamment) sont touchés.¹ Le valaciclovir est en règle efficace.
Le zona peut également révéler une tumeur voisine, à rechercher par IRM.

Elles doivent être évoquées après avoir vérifié l’intégrité tympanique et l’absence de pathologie de l’oreille externe. L’examen clinique est guidé par l’anam- nèse.
En cas de facteurs de risque de cancer ORL, une odynophagie (otalgie déclenchée par la déglutition) fait rechercher un cancer oro- ou hypopharyngé, le site le plus classique étant le sinus piriforme (fig. 3). La douleur est véhiculée par les nerfs crâniens IX et X. Elle impose une fibroscopie pharyngolaryngée (par un ORL), a fortiori si une adénopathie cervicale homolatérale est palpée. L’objectif est d’éviter les diag-nostics tardifs, grevant lourdement le pronostic.
Si l’examen de l’oropharynx est difficile en l’absence d’un équipement spécifique, il ne faut pas hésiter à effectuer une palpation digitale des loges amygdaliennes et de la base de langue en la crochetant, afin de rechercher une masse indurée non visible et douloureuse. L’inspection de la cavité buccale doit être minutieuse.
En cas de douleur à la mastication, la denture et l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) sont soigneusement examinées. Un craquement et/ou une subluxation de l’ATM lors de l’ouverture et de la fermeture de la bouche fait évoquer un syndrome algodystrophique de l’appareil manducateur (SADAM, lié à un déséquilibre de l’articulé dentaire, parfois très douloureux).
Une atteinte inflammatoire gingivale est aisément diagnostiquée, la douleur étant liée à la stimulation du V3.
Une otalgie peut aussi révéler une tumeur du cavum (ou rhinopharynx) par l’innervation du trijumeau. Mais le plus souvent il s’y associe une otite séromuqueuse, par atteinte de la trompe d’Eustache. Les lésions parotidiennes malignes sont pourvoyeuses d’otalgies, du fait de l’innervation par le plexus cervical et par la branche auriculo-temporale du V3 (fig. 1).² Ainsi, il ne faut pas omettre de palper méticuleusement la parotide (si le tympan est normal), à la recherche d’une nodule induré et douloureux. Une IRM parotidienne est indiquée dans ce cas.
Après une chirurgie dans la région parapharyngée (ablation du prolongement parapharyngé de la parotide par exemple), certains patients décrivent le syndrome « de la première bouchée » : douleur vive parapharyngée souvent associée à une otalgie lors de la première déglutition.² Elle serait liée à un phénomène de désafférentation du plexus cervical et notamment du sympathique cervical profond. Il peut aussi apparaître après irradiation, ou révéler une tumeur. Un anévrisme carotidien interne est parfois en cause, cette artère cheminant dans l’espace rétro-stylien ; il s’accompagne alors d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner, par atteinte des chaînes sympathiques et du ganglion stellaire, associant myosis, ptosis, énophtalmie et anhidrose oculaire. Là encore, l’IRM du cou et de la région parapharyngée, avec idéalement des séquences angiographiques, est très utile.
Plus rarement, une apophyse styloïde longue peut provoquer irritation pharyngée et otalgie empruntant le nerf IX (syndrome d’Eagle).³ La palpation digitale en regard de la partie postérieure de la loge amygdalienne déclenche généralement la douleur. Le traitement est du ressort du spécialiste ORL.
Lorsqu’aucun diagnostic n’est évident, il faut évoquer une névralgie de l’un des nerfs impliqués dans l’innervation sensitive de l’oreille. L’examen des paires crâniennes doit être systématique. Par exemple, une diminution de la motilité vélopharyngée oriente vers une atteinte du IX ; une dysphonie, en l’absence de cancer du sinus piriforme (cancer des VADS le plus souvent), évoque une névralgie du X. L’IRM sans et avec injection de produit de contraste est indispensable et peut révéler une tumeur de la base du crâne ou de l’espace parapharyngé, un schwannome du IX par exemple.