Otites : faut-il encore prescrire de l’amoxicilline ?

L’otite moyenne aiguë est une infection très fréquente chez l’enfant, surtout entre 6 et 24 mois, étant donné les particularités anatomo-physiologiques des tout-petits, en particulier au niveau de la trompe d’Eustache.

Le traitement de l’otite moyenne aiguë purulente repose, en première intention, sur une antibiothérapie à base d’amoxicilline, prescrite d’emblée ou après un délai de 48 h-72 h (si persistance des symptômes), selon l’âge de l’enfant et la sévérité (algorithme). La durée est de 10 jours pour les moins de 2 ans, 5 jours après cet âge, réduite à 5 jours quel que soit l’âge dans le contexte de pénurie actuelle.

Les otites moyennes aiguës sont généralement monomicrobiennes (seulement 10 % de prélèvements plurimicrobiens). En France, deux germes prédominent :

– Hæmophilus influenzae, responsable de 30 à 40 % des cas, qui touche surtout les enfants de 6 mois à 3 ans ; actuellement, environ 20 % des souches sont productrices de β-lactamases ; 

– Streptococcus pneumoniae qui représente 25-40 % des germes de l’otite moyenne aiguë. Depuis les années 1980, sont apparues des souches de moindre sensibilité aux bêtalactamines, qui représentaient en 2012 jusqu’à 50 % des pneumocoques.

Grâce à la mise en place des vaccinations anti-Haemophilus B et antipneumococcique – avec le vaccin heptavalent dans un premier temps, et plus récemment à 13 valences –, on constate une diminution significative du portage rhinopharyngé et du nombre d’épisodes d’otites avec ces germes. En contrepartie, la proportion d’autres agents infectieux augmente : Staphylococcus aureus, S. epidermidis et Moraxella catarrhalis, souches qui sont presque toujours sécrétrices des β-lactamases les rendant résistantes à l’amoxicilline. Ainsi, la question de l’adaptation des recommandations se pose, tout en tenant compte de la balance bénéfices/risques des autres antibiotiques à large spectre.

Pour répondre à cette question, des chercheurs américains ont comparé les échecs du traitement antibiotique et le taux de rechutes entre l’amoxicilline et d’autres antibiotiques à large spectre couramment prescrits chez les enfants de 6 mois à 12 ans souffrant d’otite moyenne aiguë non compliquée. Ils se sont appuyés sur les données d’une compagnie d’assurance (MarketScan Commercial Database) couvrant plus de 7 millions d’enfants consultant entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2018. Pour être inclus, les enfants devaient avoir reçu un diagnostic d’otite et la prescription d’un des 4 antibiotiques les plus courants (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, cefdinir et azithromycine). Les critères d’exclusion étaient : une antibiothérapie dans les 30 jours précédents, une co-infection bactérienne, des drains trans-tympaniques dans les 2 ans précédents ou les 30 jours suivants, une mastoïdite et des otites récurrentes (> 3 épisodes) dans l’année précédente.

L’analyse a inclus au total 1 051 007 enfants. Dans la majorité des cas, l’otite a été diagnostiquée par un pédiatre (53 %), chez des enfants de 6 mois à 5 ans (61,5 %). Les antibiotiques prescrits étaient l’amoxicilline (56,6 %), le cefdinir (20,6 %), l’amoxicilline-acide clavulanique (13,5 %) et l’azithromycine (9,3 % ; 46 % chez les 6-12 ans) ; 93 % des prescriptions étaient pour une durée de 10 jours ; 98 % étaient exécutées dans la journée.

Parmi les enfants inclus, l’analyse montre 2,2 % d’échecs du traitement (IC95 % : 2,1-2,2) et 3,3 % de rechute (IC95 % : 3,2-3,3). Les taux combinés d’échecs et de rechutes étaient : 11,3 % pour l’association amoxicilline-acide clavulanique, 10 % pour le cefdinir, 9,8 % pour l’azithromycine et 1,7 % pour l’amoxicilline.

En conclusion, malgré les évolutions microbiologiques, l’amoxicilline est associée à un plus faible taux d’échecs et de rechutes par rapport aux autres antibiotiques. Elle reste donc la référence dans le traitement des otites moyennes aiguës de l’enfant.