Oxygénothérapie à domicile

L’oxygène, gaz à usage médical disposant d’une AMM, est un médicament prescrit comme traitement substitutif au cours d’une hypoxémie (PaO₂ < 60 mmHg).¹ Les structures dispensatrices (prestataires, pharmaciens) doivent se conformer au texte officiel des bonnes pratiques de dispensation à domicile de l’oxygène à usage médical.²
Le nombre de patients concernés augmente en France depuis 2006, surtout chez les femmes,³ en raison de l’incidence croissante de la BPCO et d’une meilleure espérance de vie des sujets avec handicap respiratoire. En 2017, 175 029 malades étaient traités par oxygénothérapie de longue durée (OLD) et 116 177 en ont bénéficié pour une courte durée (OCD).

Dans l’hypoxémie chronique sévère, son intérêt est largement démontré chez les patients BPCO avec une PaO₂ < 55 mmHg. Toutefois, une OLD est possible entre 55 et 60 mmHg en cas de signes cliniques d’hypoxie tissulaire (retentissement viscéral de l’hypoxémie chronique) : polyglobulie (hématocrite > 55 %), cœur pulmonaire chronique, hypertension pulmonaire (PAPm ≥ 20 mmHg), désaturations nocturnes non apnéiques.
Pour les autres causes d’insuffisance respiratoire chronique (mucoviscidose, pneumopathies interstitielles, hypertension pulmonaire…), les données sont limitées, voire inexistantes. Le seuil retenu pour la prescription est de 60 mmHg. Attention : l’oxygénothérapie seule est contre-indiquée dans les pathologies responsables d’une hypoventilation alvéolaire (maladies neuromusculaires, syndrome obésité-hypoventilation) et ne doit jamais être prescrite sans assistance ventilatoire nocturne de type ventilation non invasive.
Deuxième indication : hypoxémie sévère exclusivement à l’effort, PaO₂ < 60 mmHg à l’effort ou SpO₂ diminuée de 5 % au moins par rapport à la valeur de repos et < 90 % lors d’une épreuve de marche de 6 minutes ou fonctionnelle d’exercice, ou lors de la déambulation. Dans la BPCO, l’intérêt de corriger ces désaturations est démontré. En dehors de cette indication, une oxygénothérapie de déambulation exclusive est proposée à visée symptomatique, afin de réduire la dyspnée et augmenter la capacité et la tolérance à l’effort dans les pneumopathies interstitielles ou l’hypertension pulmonaire par exemple.
Après une hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë, la correction d’une hypoxémie sévère est parfois lente et nécessite une administration d’oxygène à domicile pendant une période limitée. Ces situations sont fréquentes (épisode aigu chez un sujet sans pathologie respiratoire sous-jacente ou exacerbation de maladie respiratoire) et imposent de rechercher systématiquement une hypercapnie associée par gazométrie artérielle.
En l’absence d’hypercapnie, une oxygénothérapie à domicile peut être poursuivie au sein du forfait dit à court terme.
Enfin, une telle oxygénothérapie est autorisée en cas de dyspnée en soins palliatifs ou en fin de vie. Son efficacité n’est toutefois pas supérieure à celle d’une simple administration d’air ambiant lorsque l’hypoxémie n’est pas sévère (PaO₂ > 60 mmHg, 8 kPa).
Elle peut être également prescrite dans les crises d’algie vasculaire de la face. Dans ces cas, on utilise des débits élevés (10 à 15 L/min) via un masque à haute concentration (prescription exclusive par un neurologue, un ORL ou un médecin d’une structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle).

Afin de simplifier la prise en charge d’une insuffisance respiratoire aiguë, une oxygénothérapie à court terme peut être prescrite par tout médecin, sans demande d’entente préalable, initialement pour 1 mois, renouvelable au maximum 2 fois. Au-delà de 3 mois, un avis pneumologique doit être sollicité pour évaluer le besoin d’une OLD.
Les seules sources possibles pour ce forfait sont les concentrateurs fixes (petits meubles sur roulettes, pesant entre 14 et 25 kg). Le médecin doit obligatoirement préciser sur l’ordonnance le débit d’O₂ en litre par minute, la durée sur 24 heures et l’interface utilisée (lunettes ou masque). Les cylindres ou obus gazeux sont compatibles avec la déambulation (il faut identifier et mentionner le débit d’O₂ à la marche). Le remboursement est effectué sur la base d’un tarif hebdomadaire fixé chaque année.
En cas de dyspnée en soins palliatifs ou en fin de vie, la prescription initiale (3 mois, renouvelable au maximum 1 fois) est réalisable par tout médecin, sans nécessité d’une gazométrie artérielle. Au-delà de 6 mois, la poursuite du traitement doit faire l’objet d’un avis spécialisé et d’une entente préalable avec l’Assurance maladie. Les modalités techniques sont similaires à celles du forfait de l’OCD.
L’oxygénothérapie de longue durée est prescrite pour plus de 3 mois et nécessite, pour être efficace, une observance de 15 h/j au minimum, idéalement de 24 h/j. L’état respiratoire doit être stable après 2 gazométries artérielles en air ambiant à au moins 15 jours d’intervalle et une gazométrie artérielle sous le débit d’O₂ choisi. La source d’oxygène est en règle un concentrateur fixe, plus rarement liquide si les débits prescrits sont > 9 L/min.
En cas de déambulation > 1 h/j, le pneumologue prescrit un concentrateur portable ou transportable si les débits pendant la marche sont < 3 L/min. En alternative : petits obus gazeux que le patient remplit lui-même à l’aide d’un compresseur (tableau). L’O₂ administré par une source liquide, plus coûteuse, est réservé aux patients dont les besoins en O₂ ne sont pas couverts par un concentrateur portable.
L’oxygénothérapie de déambulation exclusive concerne des malades qui désaturent uniquement dans cette situation ou lors de l’exercice.⁴ La prescription est soumise à la réalisation d’un test de marche de 6 min (ou d’une épreuve fonctionnelle d’exercice) et nécessite une réévaluation de l’observance et de l’indication du traitement à 3 mois.
Ces 2 modalités d’OLD sont soumises à entente préalable (avec renouvellement annuel) auprès de la Sécurité sociale. Elles ne peuvent être prescrites que par un pneumologue ou un pédiatre expert dans l’insuffisance respiratoire chronique. En EHPAD, le médecin coordonnateur peut renouveler le traitement, après avis d’un prescripteur (pneumologue).

Au cours d’une OCD, le médecin doit réévaluer la titration des débits d’O₂ (oxymètre de pouls) et s’assurer de l’absence de signes évocateurs d’hypercapnie. Celle-ci, exceptionnellement induite par l’oxygénothérapie, est l’évolution possible de toute insuffisance respiratoire. Devant une hypercapnie et dans tous les cas au-delà de 3 mois, l’avis d’un pneumologue est sollicité, et la prise en charge basculée sur un forfait à long terme.
La surveillance médicale d’un patient traité par OLD est celle d’une insuffisance respiratoire chronique, en fonction de la pathologie causale. Contrairement à d’autres pays, en France il n’y a pas de restrictions chez les patients âgés et les fumeurs actifs (mais les sources liquides et les obus gazeux sont proscrits en cas de tabagisme).
Le sevrage est fortement conseillé en raison du risque de brûlures graves et d’incendie au domicile.
Qu’il exerce chez un prestataire ou en officine, le rôle du pharmacien est essentiel dans l’organisation et le suivi des prescriptions : livraison et renouvellement du matériel (dispositifs médicaux et consommables), suivi technique et matériovigilance. Il doit également assurer ou superviser le suivi du patient à domicile, l’éducation au traitement incluant les conseils vis-à-vis du tabagisme. Il doit vérifier que la compagnie assurant le logement a été informée de la présence d’une source d’O₂, sans que le traitement ne puisse justifier une augmentation de la prime d’assurance. Enfin, il doit transmettre au médecin prescripteur les informations sur les conditions à domicile : observance, difficultés techniques, risques…
Les auteurs remercient Mme Sylvie Torre (Caisse nationale d’Assurance maladie) pour les données de prévalence de l’oxygénothérapie en France, et M. Johan Dupuis (ADIR Assistance) pour la relecture critique de ce texte.