Palpitations : quelle conduite diagnostique ?

Les palpitations correspondent à la perception anormale de battements cardiaques, habituellement non ressentis. De tels symptômes attirent évidemment l’attention sur le cœur et motivent souvent une consultation. Le rôle du médecin généraliste est fondamental. Sa tâche est d’identifier les palpitations suspectes de trouble du rythme cardiaque, d’en évaluer la gravité, et d’essayer d’obtenir un tracé électrique concomitant de la symptomatologie.
La gravité potentielle est très variable ; les palpitations peuvent être en rapport avec de véritables troubles du rythme cardiaque, dont certains ont un risque vital à court terme, ou bien elles traduisent simplement une anxiété excessive (sans trouble du rythme à proprement parler).¹
Le ressenti du patient ne reflète pas la gravité du trouble. L’interrogatoire et l’examen physique tentent de démêler, dans la symptomatologie, ce qui est cardiaque de ce qui est psychosomatique, et d’identifier les patients à risque. Enfin, seule la caractérisation précise par un tracé ECG percritique autorise un traitement adapté.
Les étiologies sont nombreuses (encadré 1). Après les causes rythmiques qui représentent environ la moitié des cas, ^1-3 vient en termes de fréquence l’origine psychologique chez au moins un tiers des consultants.^{2, 3} Les palpitations peuvent également être secondaires à diverses pathologies entraînant une tachycardie sinusale : hyperthyroïdie, anémie, hypoglycémie, voire fièvre.
Enfin, la cause reste indéterminée dans 15 % des cas.³

Elle comprend interrogatoire détaillé, examen physique et électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations.⁵

Il doit être minutieux et faire préciser ce que le patient entend par palpitations. Il peut s’agir d’une sensation de battement cardiaque perçu fortement (éréthisme), de battements isolés à type de ratés (évocateur d’extrasystolie, avec sensation de vide au moment de la période longue, post-extrasystole) ou de battements rapides réguliers ou irréguliers (FA possible).⁶ Il est souvent utile de faire mimer la perception en demandant au patient de tapoter avec son doigt sur le bord d’une table.
Préciser les caractéristiques du symptôme et les éléments l’accompagnant permet d’identifier une éventuelle origine cardiaque.
On s’enquiert du mode de début, brusque ou progressif, de même que celui de fin. Des palpitations rapides à début et fin brusques évoquent une tachycardie jonctionnelle, comme un Bouveret (fig. 1).
Les circonstances déclenchantes orien-tent le diagnostic, selon que le début survient à l’effort ou pendant le repos, diurne ou nocturne, dans des situations d’hypertonie vagale (nuit, repos, période postprandiale) ou d’hyperadrénergie (effort, émotion) ou après la prise d’excitants (café, tabac, alcool, etc.).
Durée et fréquence. Si les palpitations sont continues et l’ECG normal, on peut aisément éliminer une cause rythmique et arrêter les investigations, tandis que si elles évoluent par accès courts et peu fréquents, une surveillance, continue ou intermittente, plus prolongée est nécessaire pour faire le diagnostic.
La tolérance et les symptômes associés, lipothymie ou syncope, angor, dyspnée, déterminent l’urgence d’un traitement efficace, mais n’expriment pas forcément la gravité d’un éventuel trouble du rythme causal.
En effet, le contexte psychologique peut être tel que l’angoisse liée au symptôme se manifeste comme un angor, une lipothymie ou une impression de mort imminente.
On fait préciser l’ancienneté des troubles, les investigations déjà pratiquées et l’effet de traitements éventuels.
Le terrain est très important à prendre en compte, il faut s’enquérir systématiquement des antécédents cardiovasculaires, notamment rechercher une cardiopathie sous-jacente, ainsi que des antécédents familiaux d’arythmie ou de mort subite précoce (apparenté du 1^er degré avant l’âge de 50 ans).
On traque d’autres facteurs, toxiques, métaboliques (thyroïde, fièvre) ou médicamenteux, la prise de sympathomimétiques ou d’excitants en excès (café, thé), ainsi que la consommation d’alcool.
Enfin, le contexte psychologique et psychiatrique du patient doit être apprécié.

Il vise à mettre en évidence une éventuelle cardiopathie. Dans le cas exceptionnel où l’examen est réalisé alors que le patient ressent une arythmie, la prise du pouls et l’auscultation cardiaque orientent mais sont de toute façon complétés par l’ECG. La perception d’extrasystoles est fréquente mais a peu de valeur. Par ailleurs, l’examen recherche certains états pathologiques favorisant les arythmies tels que l’hyperthermie, l’hyperthyroïdie, exceptionnellement le phéochromocytome.

L’ECG percritique fait à lui seul le diag- nostic de certitude, qu’il soit anormal ou non. Mais il est rarement disponible, ce qui rend la prise en charge parfois compliquée. Le tracé intercritique est le plus souvent normal. Cependant, certaines anomalies sont évocatrices d’une cardiopathie sous-jacente ou électriquement suggestives : séquelle d’infarctus, hypertrophie VG, voie accessoire.
Des extrasystoles auriculaires ou surtout ventriculaires peuvent être enregistrées et rattachées à des palpitations évocatrices. Cependant, leur extrême fréquence ne doit pas faire conclure trop tôt à leur imputabilité dans les symptômes perçus, et la certitude n’est acquise que si les palpitations sont ressenties alors que les extrasystoles sont enregistrées.
Des signes électrocardiographiques sont évocateurs de certaines arythmies, essentiellement le syndrome de Wolff- Parkinson-White (fig. 2) avec espace PR court et préexcitation qui orientent vers une arythmie jonctionnelle ; allongement de l’intervalle QT qui fait craindre des torsades de pointes.
D’autres anomalies peuvent être le reflet d’une cardiopathie ou d’un substrat arythmogène comme une cicatrice d’infarctus, un trouble de conduction intra-atrial ou interventriculaire qui nécessitent des investigations supplémentaires.

Devant un patient se plaignant de palpitations, deux éléments de gravité doivent orienter vers une prise en charge spécialisée.
Le terrain est à prendre en compte. En effet, une cardiopathie sous-jacente connue fait suspecter un trouble du rythme cardiaque grave et rend un avis spécialisé indispensable. De même, une histoire familiale de mort subite doit alerter.
Les symptômes concomitants (douleur thoracique, lipothymie/syncope ou dyspnée) peuvent être le reflet d’une mauvaise tolérance hémodynamique. La survenue d’une syncope, associée à des palpitations, impose un avis cardiologique urgent.

Un recours au cardiologue est nécessaire dès lors qu’une cause cardiaque est suspectée (tableau), en particulier s’il existe des signes de gravité, mais également en cas de cause bénigne invalidante. Le cardiologue s’efforce d’obtenir un tracé électrique percritique, recherche une cardiopathie sous-jacente, et propose un traitement adapté. Les investigations proposées sont une échocardiographie et un Holter-ECG.
Le Holter-ECG de 24 ou 48 heures ne sera contributif que si les palpitations surviennent plusieurs fois par semaine, pour avoir la chance de les enregistrer.⁶
Si les symptômes sont trop brefs pour être saisis et trop rares pour être dépistés avec ce Holter, on peut proposer un enregistreur d’événements avec une mémoire en boucle qui « capte » en permanence les 10 minutes qui précèdent, laissant le temps au patient de l’activer pour geler la mémoire en cas de symptôme. Il peut être externe, comme un Holter, en changeant régulièrement les électrodes, ou bien implanté en sous-cutané avec une durée de vie de 3 ans en moyenne.^{7, 8}
Plus récemment se développent des dispositifs approuvés par la FDA et marqués CE qui communiquent par ultrasons avec le smartphone via une application et permettent d’obtenir un tracé ECG en direct simplement en posant les doigts sur le dispositif lorsque le patient ressent des palpitations (Kardia Mobile, AliveCor).
L’épreuve d’effort est parfois indiquée lorsque les palpitations surviennent à l’effort, ou à l’arrêt de ce dernier.
Une exploration électrophysiologique endocavitaire est licite lorsque les palpitations évoquent une tachycardie paroxystique (comme une tachycardie jonctionnelle avec début/fin brutale, rapide, déclenchée par antéflexion…) et qu’elle n’a pas pu être documentée par un ECG ou un enregistrement Holter. Il s’agit de monter 1 à 3 sondes d’électrophysiologie dans les cavités cardiaques par une ponction veineuse fémorale droite, sous anesthésie locale, pour essayer de déclencher la tachycardie clinique en stimulant à différents endroits du cœur.

L’impact sur le risque de mortalité, notamment subite, est faible, et dépend essentiellement du mécanisme et avant tout de la cardiopathie sous-jacente.⁹ Cependant, des épisodes fréquents, plus ou moins prolongés, peuvent altérer la qualité de vie des patients, avec des conséquences psychologiques qu’il ne faut pas sous-estimer.⁵