Le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié pour ces patients. Quelles solutions apporter ? Comment assurer le suivi en cette période ? Quid du vaccin ?
Les réponses du Dr Hélène de Champs Léger, coordinatrice de la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) de l’Hôtel-Dieu à Paris.
Quelles conséquences a eu la pandémie sur le suivi des patients précaires ? Comment y pallier ?
Les ruptures de suivi ont été particulièrement importantes dans cette population, notamment pour les pathologies chroniques : consultations non réalisées, examens non faits et surtout traitements arrêtés. De plus, de nombreux patients souffrant de pathologies aiguës ont consulté à un stade trop tardif, suraigu…
S’il est encore tôt pour disposer de chiffres concernant la surmortalité chez ces patients en période pandémique, l’expérience a montré une aggravation flagrante pour le diabète, l’hypertension artérielle et les pathologies cardiovasculaires plus généralement. Or rappelons que, déjà en temps normal, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de sur-risque de morbi-mortalité chez les personnes précaires…
Ces ruptures ont été très marquées pendant le premier confinement et à sa sortie, mais des freins demeurent aujourd’hui chez ces patients. À la PASS de l’Hôtel-Dieu, par exemple, la consultation est toujours très – voire trop – chargée, ce qui limite son accès.
Mais à cela s’est ajouté, par manque d’information, un frein supplémentaire : outre la crainte de venir à l’hôpital en période épidémique, les oublis éventuels et les raisons financières, les patients pensaient qu’ils ne pouvaient plus aller voir leur médecin !
À cet égard, les appels téléphoniques se sont révélés très efficaces pour assurer la continuité des soins, en particulier au début de l’épidémie, ainsi que le lien avec les associations qui hébergent les plus fragiles.
Quant aux personnes sans-abri, nous avons renforcé le partenariat avec les associations de terrain qui font les maraudes (Médecins sans frontières, Médecins du monde, Emmaüs, Aux Captifs la libération, etc.). Ces acteurs se sont trouvés dans des situations très difficiles, étant donné qu’ils fonctionnent souvent avec des médecins retraités (donc à risque de développer une forme grave de Covid-19), qui ont dû arrêter leur activité. La concertation et la communication ont été particulièrement utiles.
Y a-t-il eu tout de même une amélioration dans la prise en charge de ces patients, en ce qui concerne la Covid ?
Absolument ! Au début du premier confinement, nous n’avions aucune solution pour les personnes sans logement ou avec des hébergements extrêmement précaires atteintes de Covid : aucune structure ne pouvait les accueillir adéquatement, nous luttions pour leur procurer des masques. Ensuite, des « centres de desserrement » se sont progressivement mis en place, initialement dévolus aux personnes sans domicile avec un test positif. L’orientation vers ces centres, hors parcours de prise en charge habituelle pour accéder à l’hébergement d’urgence, est gérée par des professionnels de santé en lien avec les Agences régionales de santé (ARS) : il en existe 80 au niveau national ; à Paris, le centre Ney dans le 18e arrondissement est destiné aux hommes isolés, tandis que le centre La Rochefoucauld dans le 14e est ouvert aux familles et aux femmes isolées).
Dans un deuxième temps, grâce aux remontées du terrain, ils ont été rendus accessibles aux personnes dont la suspicion de Covid était forte mais qui n’avaient pas encore de résultat positif – alors qu’auparavant on devait les renvoyer en hébergement collectif, voire à la rue, avec un risque important de transmission communautaire !
Même si la mise en place de ce système a été longue, aujourd’hui cela fonctionne correctement.
Cela étant dit, la prise en charge reste difficile et demande un suivi très rapproché, en particulier pour les patients qui n’ont pas accès à ces centres réservés aux sans-abris. Là encore, les appeler par téléphone est fondamental : ces consultations téléphoniques, chronophages, demandent beaucoup de finesse et de précaution à l’interrogatoire, en raison notamment de la barrière linguistique pour nombre d’entre eux. Elles ne peuvent pas être déléguées à d’autres dispositifs, car elles requièrent une grande habitude du travail avec ces populations. D’ailleurs, les dispositifs tels que Covidom (pour le télésuivi à domicile) ont demandé notre aide pour la prise en charge des patients Covid+ les plus démunis.
Pour le suivi de la Covid, comme d’ailleurs pour les autres pathologies, il faut tenir compte de l’isolement accru qu’a entraîné la pandémie dans ces populations, les rendant plus fragiles que d’habitude. Pour rappel, selon l’Insee, les 1,7 million de personnes vivant sous le seuil de pauvreté en France métropolitaine représentent 16,7 % de la population vivant seule, ce qui n’a pu qu’aggraver les effets du confinement. Celui-ci aurait par ailleurs entraîné l’augmentation du sentiment de solitude chez 37 % des personnes en situation de précarité vivant dans des centres d’hébergement, et la survenue de symptômes évocateurs d’une dépression modérée à sévère chez 28,5 % d’entre elles, selon une étude publiée dans le BEH Covid-19 n° 1 du 12 janvier 2020, menée dans 18 centres des régions parisienne et lyonnaise.
À l’inverse, le surpeuplement dont souffrent beaucoup de personnes en situation de précarité augmente le risque de contagion : selon l’enquête ÉpiCov menée par l’Inserm, les sujets habitant un logement exigu ou surpeuplé (moins de 18 m2 par personne pour celles qui partagent un logement) sont 2,5 fois plus nombreuses à avoir été infectées par le SARS-CoV-2 lors de la première vague.
Il faut donc être spécialement vigilant sur ce point : lorsqu’il y a une suspicion de Covid, vérifier qu’un confinement est faisable et, quand ce n’est pas le cas, trouver une solution alternative, en lien avec les associations, les mairies et les ARS. Si la personne reste à domicile, il faut un appel téléphonique a minima tous les 2 jours pour s’assurer de la bonne évolution clinique – en effet, ces patients prendront rarement contact de façon spontanée avec le médecin, même en cas d’aggravation.
Ces patients devraient-ils être prioritaires pour le vaccin ?
Oui, je pense que cette population doit être priorisée ; pas forcément dans les toutes premières phases, mais elle devrait être vaccinée rapidement, car elle est particulièrement à risque, à cause de la difficulté de s’isoler – que ce soit à cause de la promiscuité dans le logement ou de la vie à la rue – et de la plus grande prévalence des pathologies chroniques pouvant aggraver le pronostic de la Covid.
Nous avons constaté les effets catastrophiques de cette situation lors de la première vague : dans certains foyers, jusqu’à 30 à 50 % des personnes ont été atteintes de la maladie.
Et d’un point de vue pratique, comment s’y prendre ?
La diversité de ces patients est un critère fondamental : on ne peut pas adopter une seule et même stratégie pour toutes les personnes. D’abord, il faut distinguer les personnes précaires qui sont à la rue de celles qui sont dans des dispositifs d’hébergement. Dans le premier cas, on peut faire passer le message à travers les associations qui font les maraudes : un partenariat fort avec ces associations devrait donc s’imposer. Dans le second cas, c’est bien entendu avec les structures d’hébergement que doit se faire le partenariat, pour bien relayer le message – sans quoi une campagne de vaccination efficace sera impossible !
Par ailleurs, le travail doit être fait très en amont de l’arrivée des vaccins. Étant donné que l’acte vaccinal doit se dérouler rapidement, pour atteindre le maximum de personnes, s’attarder trop sur chaque cas peut entraîner une perte de chance pour les autres. C’est pourquoi le travail de préparation doit être réfléchi, avec le soutien des associations : par exemple en fournissant des questionnaires à l’avance, une sorte de document de transition, qui serait d’autant plus important pour les personnes de langue étrangère. On pourrait imaginer aussi, dans ce dernier cas, une traduction simplifiée du consentement, pour qu’il puisse être signé de manière fiable. Il faut, en somme faire preuve de souplesse et réaliser un travail important de communication.
Propos recueillis par Laura Martin Agudelo, La Revue du Praticien
À lire sur ce sujet
Dossier – Précarité, élaboré selon les conseils du Dr Hélène de Champs Léger. Rev Prat 2020;70:377-402
De Champs Léger H, Rieutord G. Item 57 – Sujets en situation de précarité. Rev Prat 2018;68:e351-359.
Frances P. SARS-CoV-2 : accélérateur de détresse sociale. Rev Prat Med Gen 2020;34:767.
Bihan H, Pierre S, Turna A, Festa A. Précarité et diabète : de la prévention à l’aide des réseaux. Rev Prat 2018;6:955-61.
