Pelade : le baricitinib remboursé

Commercialisé en France depuis 2017, le baricitinib est un inhibiteur de JAK qui a l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde et la dermatite atopique modérées à sévères et dans la pelade sévère de l’adulte. Dans les deux premières pathologies, il est remboursable mais sous certaines conditions seulement. Dans la pelade sévère, il ne l’était pas jusqu’à présent, mais la Commission de la transparence de la HAS vient de donner, fin 2023, un avis favorable à son remboursement.

Cet avis repose sur la démonstration de la supériorité du baricitinib 2 et 4 mg par rapport au placebo chez des patients adultes ayant une pelade sévère à très sévère, dans deux études de phase III randomisées, en double aveugle. Pour rappel, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitements médicamenteux ayant une AMM dans le traitement de la pelade sévère de l’adulte : bien que des traitements tels que les corticoïdes, dermocorticoïdes, méthotrexate, ciclosporine, etc. soient utilisés en pratique, leur efficacité clinique est mal établie. Une méta-analyse récente de la Cochrane, qui a évalué plus de 40 traitements de la pelade et inclus 63 études contrôlées randomisées, a d’ailleurs conclu qu’il existait peu de preuves certaines pour tous les traitements évalués (corticostéroïdes topiques, sous forme injectable ou per os, cyclosporine, méthotrexate, adalimumab, dupilumab, ruxolitinib…), sauf pour le baricitinib qui montrait une augmentation de la repousse à court terme, comparé au placebo, avec un haut niveau de certitude.

La Commission considère ainsi que le baricitinib est un traitement de 1^re intention dans la pelade sévère de l’adulte. Elle a toutefois considéré que l’amélioration du service médical rendu était mineure, en raison notamment de son profil de tolérance, marqué par l’augmentation des infections, des céphalées et une des CPK plasmatiques. Le risque d’événements cardiovasculaires majeurs, tumeurs malignes, d’infections graves et de mortalité toute causes confondues, lié aux médicaments de la classe des anti-JAK, impose en effet certaines précautions d’emploi.

Cinq contre-indications sont à connaître :

• infections graves (dont la tuberculose) actives ;
• insuffisance hépatique sévère (grade C de Child-Pugh) ;
• insuffisance rénale sévère ;
• présence d’une neutropénie, d’une lymphopénie ou d’une anémie sévère ;
• grossesse, allaitement et absence de contraception efficace chez la femme.

Pour réduire le risque d’effets secondaires, le comité de pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne du médicament recommande :

• De ne l’utiliser qu’en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée chez les patients :
  • âgés de plus de 65 ans ;
  • avec des facteurs de risque d’événements CV majeurs (infarctus, AVC…) ;
  • avec des facteurs de risque de cancer ;
  • avec un tabagisme (présent ou passé).
• De les utiliser avec prudence et en réduisant la posologie (2 mg une fois par jour au lieu de 4 mg) chez les patients ayant des facteurs de risque de thrombose, de cancer ou d’événements CV majeurs, les patients âgés de 65 ans et plus et ceux ayant des antécédents d’infections chroniques ou récurrentes. De même, une dose de 2 mg une fois par jour doit être envisagée pour les patients dont l’activité de la maladie est contrôlée durablement avec la dose de 4 mg une fois par jour et qui sont éligibles à une diminution de la dose.