Les peptides natriurétiques sont des outils pour le diagnostic, le pronostic, le suivi et le dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque, en particulier dans les populations à risque : les dosages des BNP et NT-proBNP jouent un rôle essentiel en raison de leur spécificité et de leur reproductibilité. Des seuils spécifiques sont recommandés, ajustés selon différentes caractéristiques cliniques. Outre pour le diagnostic, ces peptides natriurétiques sont également utiles pour le suivi des patients insuffisants cardiaques chroniques.
L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave et fréquente, avec un pronostic sombre, équivalent à celui du cancer du poumon. Un diagnostic rapide est essentiel pour optimiser les soins médicaux et adapter la prise en charge avec les traitements efficaces.1-3 L’IC comporte des situations cliniques hétérogènes, une grande variété de facteurs précipitants et une diversité des comorbidités, conférant ainsi un degré élevé d’incertitude quant au diagnostic, en particulier dans le contexte de l’urgence.1
L’IC est un syndrome clinique caractérisé par un ensemble de signes cliniques et de symptômes, une élévation des peptides natriurétiques et des anomalies structurelles à l’échocardiographie.1 Les symptômes qui conduisent à évoquer l’insuffisance cardiaque aiguë sont nombreux, et ils ont été récemment regroupés sous l’acronyme « EPOF », pour essoufflement, prise de poids, œdème et fatigue.
Les peptides natriurétiques jouent un rôle central dans le diagnostic de l’IC : de nombreuses études ont souligné l’importance et la performance de leur dosage.1 Les peptides natriurétiques ont l’avantage de l’objectivité, de la reproductibilité et de la disponibilité généralisée. Leur utilisation facilite à la fois le diagnostic et l’exclusion précoces de l’IC :3 un taux élevé de peptides natriurétiques évoque très fortement une insuffisance cardiaque, alors qu’un taux normal écarte le diagnostic de façon certaine.
L’IC est un syndrome clinique caractérisé par un ensemble de signes cliniques et de symptômes, une élévation des peptides natriurétiques et des anomalies structurelles à l’échocardiographie.1 Les symptômes qui conduisent à évoquer l’insuffisance cardiaque aiguë sont nombreux, et ils ont été récemment regroupés sous l’acronyme « EPOF », pour essoufflement, prise de poids, œdème et fatigue.
Les peptides natriurétiques jouent un rôle central dans le diagnostic de l’IC : de nombreuses études ont souligné l’importance et la performance de leur dosage.1 Les peptides natriurétiques ont l’avantage de l’objectivité, de la reproductibilité et de la disponibilité généralisée. Leur utilisation facilite à la fois le diagnostic et l’exclusion précoces de l’IC :3 un taux élevé de peptides natriurétiques évoque très fortement une insuffisance cardiaque, alors qu’un taux normal écarte le diagnostic de façon certaine.
Intérêt du dosage des peptides natriurétiques chez le patient dyspnéique
Physiologie des peptides natriurétiques
Sur le plan physiologique, le BNP et le NT-proBNP sont issus du clivage du proBNP synthétisé par tous les cardiomyocytes. Les cardiomyocytes synthétisent le proBNP principalement lorsqu’ils sont étirés (en cas d’élévation des pressions intraventriculaires). Le BNP est la fraction active de la protéine alors que le NT-proBNP est simplement un métabolite inactif, sans fonction biologique. Le BNP a une action biologique forte, avec des effets vasodilatateur, antifibrotique et natriurétique au niveau rénal. Le NT-proBNP est constitué de 76 acides aminés contre seulement 32 pour le BNP. La demi-vie du BNP est quatre fois plus courte que celle du NT-proBNP. Par conséquent, les concentrations sanguines de NT-proBNP sont trois à cinq fois plus élevées que celles du BNP.4 Si les augmentations de BNP ou de NT-proBNP ont la même signification et la même performance clinique, leurs valeurs ne peuvent pas être comparées. Il n’existe pas d’équation permettant la transformation d’une valeur de biomarqueur en l’autre. Pour le suivi d’un patient, il convient donc d’utiliser le même biomarqueur avec la même méthode de mesure.1 Quand on compare les performances des BNP et NT-proBNP, on obtient des représentations de corrélations linéaires pour ces biomarqueurs.6-9
Le résultat des dosages des peptides natriurétiques est exprimé en pg/mL ou en ng/L.6
La nomenclature des actes de biologie prévoit un remboursement du BNP ou NT-proBNP à B56, soit 14,56 €.
Le résultat des dosages des peptides natriurétiques est exprimé en pg/mL ou en ng/L.6
La nomenclature des actes de biologie prévoit un remboursement du BNP ou NT-proBNP à B56, soit 14,56 €.
Performance diagnostique
Selon les recommandations européennes de l’European Society of Cardiology (ESC) de 2021, il est recommandé de doser le BNP ou le NT-proBNP lors de toute dyspnée aiguë associée à des signes d’insuffisance cardiaque (recommandation de classe I niveau A). Ceci permet d’orienter le diagnostic étiologique de la dyspnée (origine cardiaque ou non) ; les peptides natriurétiques sont en effet plus élevés chez les patients ayant une dyspnée secondaire à une décompensation cardiaque aiguë, comparativement aux autres causes de dyspnée aiguë.1
En cas de dyspnée chronique chez un patient reçu en consultation, le seuil proposé afin d’exclure le diagnostic d’IC est de 35 ng/L (ou pg/mL) pour le BNP et 125 ng/L pour le NT-proBNP. Ces valeurs seuils ont une excellente valeur prédictive négative, de près de 98 %. Un taux normal ou très bas de peptides natriurétiques élimine avec une quasi-certitude le diagnostic d’IC.
En cas de dyspnée aiguë chez un patient qui consulte aux urgences, un taux de BNP < 100 ng/L ou de NT-proBNP < 300 ng/L permet d’exclure une insuffisance cardiaque avec une très bonne sensibilité et valeur prédictive négative supérieure à 95 %.1,2 À l’inverse, des taux supérieurs à 400 ng/L pour le BNP ont une bonne valeur prédictive positive. Pour le NT-proBNP, ce seuil a été affiné en fonction de l’âge : de 450 ng/L pour les patients de moins de 50 ans à 1 800 ng/L pour les patients de plus de 75 ans. Entre les deux bornes, il existe une zone d’incertitude (fig. 1 ).
L’association entre les symptômes EPOF et une élévation des taux de BNP ou de NT-proBNP doit amener à consulter un cardiologue pour réaliser un diagnostic précis par la réalisation d’une échocardiographie cardiaque et une prise en charge adaptée. .
En cas de dyspnée chronique chez un patient reçu en consultation, le seuil proposé afin d’exclure le diagnostic d’IC est de 35 ng/L (ou pg/mL) pour le BNP et 125 ng/L pour le NT-proBNP. Ces valeurs seuils ont une excellente valeur prédictive négative, de près de 98 %. Un taux normal ou très bas de peptides natriurétiques élimine avec une quasi-certitude le diagnostic d’IC.
En cas de dyspnée aiguë chez un patient qui consulte aux urgences, un taux de BNP < 100 ng/L ou de NT-proBNP < 300 ng/L permet d’exclure une insuffisance cardiaque avec une très bonne sensibilité et valeur prédictive négative supérieure à 95 %.1,2 À l’inverse, des taux supérieurs à 400 ng/L pour le BNP ont une bonne valeur prédictive positive. Pour le NT-proBNP, ce seuil a été affiné en fonction de l’âge : de 450 ng/L pour les patients de moins de 50 ans à 1 800 ng/L pour les patients de plus de 75 ans. Entre les deux bornes, il existe une zone d’incertitude (
L’association entre les symptômes EPOF et une élévation des taux de BNP ou de NT-proBNP doit amener à consulter un cardiologue pour réaliser un diagnostic précis par la réalisation d’une échocardiographie cardiaque et une prise en charge adaptée. .
Caractéristiques cliniques modifiant les taux
Les taux de BNP et de NT-proBNP augmentent avec l’âge, la présence d’une maladie rénale et la fibrillation atriale ; ils diminuent en cas d’obésité (fig. 1 ). Ces notions sont importantes à connaître, car l’IC touche de plus en plus de personnes très âgées et/ou avec de multiples comorbidités. Il est aussi à noter que les taux de BNP et de NT-proBNP sont plus bas en cas d’IC avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, comparés à ceux de l’IC à FEVG altérée.12
La compréhension des seuils optimaux pour interpréter les tests de peptides natriurétiques dépend de la stratégie à choisir entre la nécessité « d’exclure » ou « d’inclure » pour le diagnostic, avec une « zone grise » qui nécessite d’aller plus loin dans les explorations diagnostiques.11
Toutefois, les taux plasmatiques de peptides natriurétiques augmentent de façon physiologique avec l’âge mais aussi avec la présence d’une insuffisance rénale, d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’une cardiopathie ischémique, d’une fibrillation atriale ou d’une insuffisance respiratoire. Or, ces comorbidités sont plus fréquentes avec le vieillissement.14
Des seuils différents de BNP et NT-proBNP sont donc à utiliser en fonction de l’âge. Chez le sujet âgé, l’utilisation du NT-proBNP est probablement à privilégier, car les valeurs seuils ont été spécifiquement adaptées aux différentes tranches d’âge, avec un seuil diagnostique supérieur à 1 800 ng/L pour les patients âgés de plus de 75 ans (fig. 1 ).15
Chez les patients dialysés, ou avec une insuffisance rénale terminale (DFG < 20 mL/min/1,73 m2), il existe une forte élévation des peptides natriurétiques, et les variations des taux sont d’interprétation beaucoup plus difficile.
En pratique, les taux de BNP ou de NT-proBNP chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2 sont abaissés et peuvent donc apparaître faussement normaux. Les seuils diagnostiques doivent donc être ajustés chez ces patients. Le facteur d’ajustement n’est pas précisément déterminé, mais il est actuellement recommandé de réduire de 50 % les valeurs seuils ou, à l’inverse, d’augmenter les taux mesurés d’un facteur 2.17,18 Le seuil diagnostique d’IC d’après le BNP serait supérieur à 54 ng/L lorsque l’IMC est supérieur à 35 kg/m2; supérieur à 110 ng/L pour un IMC compris entre 25 et 35 kg/m2 ; et supérieur à 170 ng/L en cas d’IMC inférieur à 25 kg/m2.
La compréhension des seuils optimaux pour interpréter les tests de peptides natriurétiques dépend de la stratégie à choisir entre la nécessité « d’exclure » ou « d’inclure » pour le diagnostic, avec une « zone grise » qui nécessite d’aller plus loin dans les explorations diagnostiques.11
Augmentation physiologique des taux avec l’âge
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque est plus difficile à établir chez une personne âgée que chez un sujet plus jeune en raison d’une symptomatologie souvent atypique ; la dyspnée et la fatigue sont souvent mises sur le compte de l’âge ou d’autres comorbidités. Ceci entraîne une prise en charge souvent tardive et non optimale. Dans ce cadre, le dosage du BNP ou du NT-proBNP est très intéressant comme marqueur biologique du diagnostic d’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé.13Toutefois, les taux plasmatiques de peptides natriurétiques augmentent de façon physiologique avec l’âge mais aussi avec la présence d’une insuffisance rénale, d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’une cardiopathie ischémique, d’une fibrillation atriale ou d’une insuffisance respiratoire. Or, ces comorbidités sont plus fréquentes avec le vieillissement.14
Des seuils différents de BNP et NT-proBNP sont donc à utiliser en fonction de l’âge. Chez le sujet âgé, l’utilisation du NT-proBNP est probablement à privilégier, car les valeurs seuils ont été spécifiquement adaptées aux différentes tranches d’âge, avec un seuil diagnostique supérieur à 1 800 ng/L pour les patients âgés de plus de 75 ans (
L’état de la fonction rénale impacte les seuils
Il existe une relation inverse entre la fonction rénale, définie par le débit de filtration glomérulaire (DFG), et les taux de BNP ou du NT-proBNP. Les peptides natriurétiques sont principalement évacués par les reins. Ceci a un impact sur les seuils à retenir. Pour le NT-proBNP, le seuil optimal pour identifier l’IC chez les patients de plus de 50 ans est de 1 200 ng/L quand le DFG est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2.16Chez les patients dialysés, ou avec une insuffisance rénale terminale (DFG < 20 mL/min/1,73 m2), il existe une forte élévation des peptides natriurétiques, et les variations des taux sont d’interprétation beaucoup plus difficile.
Taux plus élevés chez les femmes, sans modification des seuils
Les taux de peptides natriurétiques sont différents entre hommes et femmes : en effet, ils sont un peu plus élevés chez les femmes. Cependant, il n’existe pas aujourd’hui de recommandations pour un ajustement du seuil diagnostique entre les deux sexes. Le dosage de NT-proBNP peut être réalisé chez les femmes enceintes pour dépister les cardiomyopathies du péripartum. La grossesse n’impacte pas les seuils de NT-proBNP.10,11Taux abaissés chez les patients obèses
Les taux de BNP et de NT-proBNP sont plus faibles chez les patients obèses. Ceci est probablement dû à une interaction entre les peptides natriurétiques et le tissu adipeux. L’obésité implique une réduction de production en réponse à des adipokines et une augmentation de l’élimination des peptides natriurétiques.En pratique, les taux de BNP ou de NT-proBNP chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2 sont abaissés et peuvent donc apparaître faussement normaux. Les seuils diagnostiques doivent donc être ajustés chez ces patients. Le facteur d’ajustement n’est pas précisément déterminé, mais il est actuellement recommandé de réduire de 50 % les valeurs seuils ou, à l’inverse, d’augmenter les taux mesurés d’un facteur 2.17,18 Le seuil diagnostique d’IC d’après le BNP serait supérieur à 54 ng/L lorsque l’IMC est supérieur à 35 kg/m2; supérieur à 110 ng/L pour un IMC compris entre 25 et 35 kg/m2 ; et supérieur à 170 ng/L en cas d’IMC inférieur à 25 kg/m2.
Augmentation des taux en cas de fibrillation atriale
L’IC et la fibrillation atriale (FA) ont des prévalences élevées en population adulte de plus de 50 ans et leur prévalence augmente avec l’âge. Ces deux pathologies sont des facteurs majeurs de morbidité et de mortalité cardiovasculaires.19 Les peptides natriurétiques sont augmentés chez les patients en FA.20 La disparition de la systole atriale induite par la FA entraîne une augmentation de la pression intra-atriale qui, à son tour, augmente la production de peptides natriurétiques. Les recommandations actuelles ne préconisent pas un ajustement du seuil pour le diagnostic de l’IC chez les patients atteints de FA. Chez ces patients, les concentrations élevées de NT‐proBNP prédisent de futurs événements d’IC. La quantification en routine du NT‐proBNP dans l’évaluation des patients en FA permet d’identifier des patients à haut risque d’insuffisance cardiaque lorsque le taux est supérieur à 1 000 ng/L.21,22Utilisation du NT-proBNP comme outil de suivi du patient insuffisant cardiaque chronique
Le dosage du BNP ou du NT-proBNP est également utile pour établir le pronostic de l’insuffisance cardiaque. Il a été mis en évidence que des niveaux élevés de peptides natriurétiques sont associés à un taux plus important de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire. À titre indicatif, un taux de BNP supérieur à 420 ng/L ou un taux de NT-proBNP supérieur à 2 300 ng/L est associé à une augmentation du risque de décès ou d’hospitalisation multiplié par quatre dans l’année.23
Le suivi des taux de peptides natriurétiques peut aider à optimiser la prise en charge des patients et leur traitement, en plus des éléments apportés par l’interrogatoire et l’examen clinique. Cependant, il n’existe pas de directive forte dans les dernières recommandations internationales sur l’insuffisance cardiaque24 concernant l’utilisation des peptides natriurétiques pour le suivi des patients insuffisants cardiaques.
Comme résumé dans lafigure 2 , le dosage des peptides natriurétiques dans le cadre du suivi d’un patient insuffisant cardiaque chronique peut être utile pour :
- dépister ou confirmer une décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque ;
- titrer le traitement d’insuffisance cardiaque et évaluer la réponse favorable au traitement ;
- établir un pronostic et avoir une valeur de référence ou de stabilité du patient insuffisant cardiaque.
Le suivi des taux de peptides natriurétiques peut aider à optimiser la prise en charge des patients et leur traitement, en plus des éléments apportés par l’interrogatoire et l’examen clinique. Cependant, il n’existe pas de directive forte dans les dernières recommandations internationales sur l’insuffisance cardiaque24 concernant l’utilisation des peptides natriurétiques pour le suivi des patients insuffisants cardiaques.
Comme résumé dans la
- dépister ou confirmer une décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque ;
- titrer le traitement d’insuffisance cardiaque et évaluer la réponse favorable au traitement ;
- établir un pronostic et avoir une valeur de référence ou de stabilité du patient insuffisant cardiaque.
Confirmer une décompensation cardiaque aiguë
Une des principales difficultés du suivi est d’identifier l’instabilité des patients, le début d’une décompensation ou une décompensation masquée par les comorbidités. En effet, de nombreux patients ont des comorbidités : insuffisance respiratoire, syndrome d’apnées du sommeil, insuffisance rénale. Les symptômes et signes d’examen sont souvent intriqués et il peut être difficile de faire la part entre aggravation cardiaque et/ou respiratoire.
Afin d’établir un protocole de suivi de l’insuffisance cardiaque, il est souhaitable de disposer d’un dosage du BNP ou du NT-proBNP de référence, réalisé dans des conditions hémodynamiques et de volémie stables. Ces conditions de stabilité peuvent correspondre à la sortie d’hospitalisation après décompensation cardiaque ; elles peuvent aussi correspondre au moment où le traitement aura été optimisé à la dose maximale tolérée de la quadrithérapie d’insuffisance cardiaque (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2] et inhibiteurs de la néprilysine, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone, inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 [SGLT2i]).24
Dans tous les cas, il est fondamental de choisir un seul biomarqueur entre BNP ou NT-proBNP dans le suivi d’un patient. Il n’existe pas de correspondance directe entre ces deux biomarqueurs, et aucun d’entre eux n’a démontré une supériorité en matière de performance ou de reproductibilité pour le suivi des patients. Le passage d’un biomarqueur à l’autre (NT-proBNP/BNP) est toujours source de confusion et d’erreur.
Le degré de variation biologique des peptides natriurétiques est élevé : des variations de 10 à 20 % des valeurs sont souvent observées sans aucune significativité clinique. Ainsi, on estime que seule une augmentation de concentration de NT-proBNP/BNP supérieure à 40 % de la valeur de référence est cliniquement significative. Une telle augmentation pourrait correspondre à une détérioration clinique nécessitant une visite plus précoce du patient et l’optimisation de son traitement.25-27 Une augmentation de 40 % de la valeur de référence doit systématiquement faire rechercher des symptômes et signes cliniques (EPOF) en contactant le patient avant de prendre une décision d’orientation.
Par ailleurs, il est aussi fondamental de confronter les valeurs de NT-proBNP/BNP aux résultats biologiques de la fonction rénale (créatininémie). En effet, une insuffisance rénale aiguë et l’insuffisance rénale chronique sont des situations qui rendent l’interprétation des variations de peptides natriurétiques plus complexe. Comme exposé dans les paragraphes précédents, l’âge et la présence d’une FA sont également des caractéristiques toujours importantes à intégrer dans l’interprétation des taux de peptides natriurétiques.
Afin d’établir un protocole de suivi de l’insuffisance cardiaque, il est souhaitable de disposer d’un dosage du BNP ou du NT-proBNP de référence, réalisé dans des conditions hémodynamiques et de volémie stables. Ces conditions de stabilité peuvent correspondre à la sortie d’hospitalisation après décompensation cardiaque ; elles peuvent aussi correspondre au moment où le traitement aura été optimisé à la dose maximale tolérée de la quadrithérapie d’insuffisance cardiaque (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2] et inhibiteurs de la néprilysine, bêtabloquants, antagonistes de l’aldostérone, inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 [SGLT2i]).24
Dans tous les cas, il est fondamental de choisir un seul biomarqueur entre BNP ou NT-proBNP dans le suivi d’un patient. Il n’existe pas de correspondance directe entre ces deux biomarqueurs, et aucun d’entre eux n’a démontré une supériorité en matière de performance ou de reproductibilité pour le suivi des patients. Le passage d’un biomarqueur à l’autre (NT-proBNP/BNP) est toujours source de confusion et d’erreur.
Le degré de variation biologique des peptides natriurétiques est élevé : des variations de 10 à 20 % des valeurs sont souvent observées sans aucune significativité clinique. Ainsi, on estime que seule une augmentation de concentration de NT-proBNP/BNP supérieure à 40 % de la valeur de référence est cliniquement significative. Une telle augmentation pourrait correspondre à une détérioration clinique nécessitant une visite plus précoce du patient et l’optimisation de son traitement.25-27 Une augmentation de 40 % de la valeur de référence doit systématiquement faire rechercher des symptômes et signes cliniques (EPOF) en contactant le patient avant de prendre une décision d’orientation.
Par ailleurs, il est aussi fondamental de confronter les valeurs de NT-proBNP/BNP aux résultats biologiques de la fonction rénale (créatininémie). En effet, une insuffisance rénale aiguë et l’insuffisance rénale chronique sont des situations qui rendent l’interprétation des variations de peptides natriurétiques plus complexe. Comme exposé dans les paragraphes précédents, l’âge et la présence d’une FA sont également des caractéristiques toujours importantes à intégrer dans l’interprétation des taux de peptides natriurétiques.
Titrer le traitement d’insuffisance cardiaque et évaluer la réponse
De nombreuses études cliniques chez des patients insuffisants cardiaques ont utilisé les peptides natriurétiques pour titrer la quadrithérapie de l’insuffisance cardiaque.
Dans l’étude GUIDE-IT, l’objectif était d’obtenir un taux de NT-proBNP défini arbitrairement inférieur à 1 000 ng/L.28 Un groupe était suivi de façon traditionnelle sans utilisation du NT-proBNP et était comparé à un groupe avec dosage du NT-proBNP dans lequel les médecins devaient augmenter les traitements à dose maximale afin d’obtenir un taux de NT-proBNP inférieur à 1 000 ng/L. Cette étude n’a pas montré de supériorité de la stratégie guidée par le dosage du NT-proBNP. Le résultat neutre de cette étude peut être expliqué par la fixation arbitraire d’un seuil de NT-proBNP à 1 000 ng/L. Toutefois, dans les analyses secondaires de cette étude, les patients qui avaient une baisse significative du NT-proBNP au cours de la titration du traitement avaient une amélioration significative du remodelage ventriculaire gauche et du pronostic clinique par rapport aux patients qui n’avaient pas de modification significative.29
L’expérience clinique enseigne que pour chaque patient, l’objectif du traitement est d’atteindre le niveau de NT-proBNP le plus bas possible, voire la normalisation de ce taux. La baisse significative du NT-proBNP sous traitement médical est un signe de réponse très favorable au traitement. Elle est également associée à une amélioration de la fonction et du remodelage ventriculaire gauche.30
L’étude STRONG-HF31 a montré le bénéfice significatif d’une titration rapide des médicaments de l’insuffisance cardiaque par rapport à une prise en charge conventionnelle. Dans cette étude, le dosage répété des peptides natriurétiques a été utilisé lors de chaque consultation dédiée à la titration pour ajuster les doses de traitement d’insuffisance cardiaque, en plus de l’évaluation clinique.
Dans l’étude GUIDE-IT, l’objectif était d’obtenir un taux de NT-proBNP défini arbitrairement inférieur à 1 000 ng/L.28 Un groupe était suivi de façon traditionnelle sans utilisation du NT-proBNP et était comparé à un groupe avec dosage du NT-proBNP dans lequel les médecins devaient augmenter les traitements à dose maximale afin d’obtenir un taux de NT-proBNP inférieur à 1 000 ng/L. Cette étude n’a pas montré de supériorité de la stratégie guidée par le dosage du NT-proBNP. Le résultat neutre de cette étude peut être expliqué par la fixation arbitraire d’un seuil de NT-proBNP à 1 000 ng/L. Toutefois, dans les analyses secondaires de cette étude, les patients qui avaient une baisse significative du NT-proBNP au cours de la titration du traitement avaient une amélioration significative du remodelage ventriculaire gauche et du pronostic clinique par rapport aux patients qui n’avaient pas de modification significative.29
L’expérience clinique enseigne que pour chaque patient, l’objectif du traitement est d’atteindre le niveau de NT-proBNP le plus bas possible, voire la normalisation de ce taux. La baisse significative du NT-proBNP sous traitement médical est un signe de réponse très favorable au traitement. Elle est également associée à une amélioration de la fonction et du remodelage ventriculaire gauche.30
L’étude STRONG-HF31 a montré le bénéfice significatif d’une titration rapide des médicaments de l’insuffisance cardiaque par rapport à une prise en charge conventionnelle. Dans cette étude, le dosage répété des peptides natriurétiques a été utilisé lors de chaque consultation dédiée à la titration pour ajuster les doses de traitement d’insuffisance cardiaque, en plus de l’évaluation clinique.
Établir un pronostic et avoir une valeur de référence ou de stabilité du patient
La valeur de référence des peptides natriurétiques peut permettre de stratifier la gravité du patient et ainsi d’organiser la fréquence de son suivi.32,33
Les patients ayant une concentration de NT-proBNP supérieure à 1 000 ng/L ont, par comparaison avec les autres, un pronostic défavorable. L’analyse des sous-groupes de l’étude PARADIGM-HF montre une réduction de 59 % des décès cardiovasculaires ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients avec NT-proBNP supérieur à 1 000 ng/L à l’inclusion lorsque celui-ci diminue à un mois. Le dosage répété du NT-proBNP permet de lutter contre l’inertie thérapeutique et rend possible l’orientation des patients les plus sévères vers une prise en charge renforcée afin d’éviter des hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë ou le décès.
Le dosage du BNP ou du NT-proBNP de référence doit être réalisé dans des conditions hémodynamiques et de volémie stables. Ces conditions de stabilité peuvent correspondre à la sortie d’hospitalisation après décompensation cardiaque,1,24 ou au moment d’optimisation thérapeutique (dose maximale tolérée de la quadrithérapie pour insuffisance cardiaque).
Un dosage peut être proposé à quinze jours, un mois et six mois de la décompensation, puis tous les six mois afin de s’assurer de l’équilibre de la cardiopathie.
Les patients ayant une concentration de NT-proBNP supérieure à 1 000 ng/L ont, par comparaison avec les autres, un pronostic défavorable. L’analyse des sous-groupes de l’étude PARADIGM-HF montre une réduction de 59 % des décès cardiovasculaires ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients avec NT-proBNP supérieur à 1 000 ng/L à l’inclusion lorsque celui-ci diminue à un mois. Le dosage répété du NT-proBNP permet de lutter contre l’inertie thérapeutique et rend possible l’orientation des patients les plus sévères vers une prise en charge renforcée afin d’éviter des hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë ou le décès.
Le dosage du BNP ou du NT-proBNP de référence doit être réalisé dans des conditions hémodynamiques et de volémie stables. Ces conditions de stabilité peuvent correspondre à la sortie d’hospitalisation après décompensation cardiaque,1,24 ou au moment d’optimisation thérapeutique (dose maximale tolérée de la quadrithérapie pour insuffisance cardiaque).
Un dosage peut être proposé à quinze jours, un mois et six mois de la décompensation, puis tous les six mois afin de s’assurer de l’équilibre de la cardiopathie.
Dépistage de la dysfonction ventriculaire gauche et du risque d’IC dans les populations à risque
Le dépistage de l’insuffisance cardiaque par le NT-proBNP chez les patients présentant des symptômes EPOF fait partie des recommandations. Même si ces symptômes EPOF ont été retenus pour leur simplicité, ils ne sont pas toujours faciles à identifier par les patients, leur entourage et les soignants. Enfin, ils ne sont pas toujours présents : certains patients ont un tableau « infraclinique », c’est-à-dire incomplet ou à bas bruit.
Qu’en est-il alors du dépistage précoce d’insuffisance cardiaque au stade infraclinique dans les populations à risque ? L’insuffisance cardiaque reste une cause d’hospitalisation et de mortalité importante. Pourtant, son diagnostic est souvent trop tardif, alors que des traitements efficaces existent.
Les comorbidités les plus fréquemment retrouvées chez les patients insuffisants cardiaques sont l’hypertension artérielle (HTA) et le diabète, respectivement jusqu’à 68 % et 25 % .26
Qu’en est-il alors du dépistage précoce d’insuffisance cardiaque au stade infraclinique dans les populations à risque ? L’insuffisance cardiaque reste une cause d’hospitalisation et de mortalité importante. Pourtant, son diagnostic est souvent trop tardif, alors que des traitements efficaces existent.
Les comorbidités les plus fréquemment retrouvées chez les patients insuffisants cardiaques sont l’hypertension artérielle (HTA) et le diabète, respectivement jusqu’à 68 % et 25 % .26
Prévalence élevée d’insuffisance cardiaque en cas de diabète
Dans la population diabétique, la prévalence de l’insuffisance cardiaque a longtemps été sous-évaluée par rapport au risque de développement d’une maladie coronarienne.
Les grandes études menées en diabétologie avec les gliflozines (EMPA-REG outcome, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV, CREDENCE) sur des patients diabétiques non sélectionnés selon des critères cardiologiques montrent qu’entre 10 et 30 % d’entre eux ont une insuffisance cardiaque.35
Les études observationnelles telles que le registre REACH, qui a inclus une proportion importante de diabétiques de type 2 dans une population à haut risque cardiovasculaire, révèlent que le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque est accru d’environ 30 % chez les patients diabétiques par rapport aux non-diabétiques.36
L’étude PONTIAC a mis en évidence l’intérêt du dépistage dans la population de patients diabétiques indemnes de maladie cardiovasculaire : des patients diabétiques avec un NT-proBNP supérieur à 125 ng/L étaient randomisés en un groupe contrôle de prise en charge classique en endocrinologie et un groupe intervention suivi en cardiologie avec introduction d’un traitement par bloqueurs du système rénine-angiotensine et bêtabloquants.37 À deux ans, on observait une diminution significative de 69 % des hospitalisations et des décès de cause cardiaque dans le groupe traité par rapport au groupe contrôle. La détection des diabétiques à haut risque d’insuffisance cardiaque pourrait permettre une meilleure stratégie du traitement antidiabétique en favorisant les classes avec un bénéfice cardiovasculaire comme les gliflozines.
En pratique, il est souvent très difficile de faire la part des choses entre les causes possibles de dyspnée chez un patient diabétique : surpoids, déconditionnement, neuropathie… ou insuffisance cardiaque ?
Compte tenu de la prévalence très élevée, il est utile qu’un test à excellente valeur prédictive négative soit réalisé, à savoir le dosage d’un peptide natriurétique. Ainsi, en cas de négativité, le diabétologue peut sereinement explorer les autres causes de dyspnée : fatigue, etc. La reprise d’une activité physique est également confortée dans ce contexte. En cas de positivité, il convient d’adresser le patient à un cardiologue.
Les grandes études menées en diabétologie avec les gliflozines (EMPA-REG outcome, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV, CREDENCE) sur des patients diabétiques non sélectionnés selon des critères cardiologiques montrent qu’entre 10 et 30 % d’entre eux ont une insuffisance cardiaque.35
Les études observationnelles telles que le registre REACH, qui a inclus une proportion importante de diabétiques de type 2 dans une population à haut risque cardiovasculaire, révèlent que le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque est accru d’environ 30 % chez les patients diabétiques par rapport aux non-diabétiques.36
L’étude PONTIAC a mis en évidence l’intérêt du dépistage dans la population de patients diabétiques indemnes de maladie cardiovasculaire : des patients diabétiques avec un NT-proBNP supérieur à 125 ng/L étaient randomisés en un groupe contrôle de prise en charge classique en endocrinologie et un groupe intervention suivi en cardiologie avec introduction d’un traitement par bloqueurs du système rénine-angiotensine et bêtabloquants.37 À deux ans, on observait une diminution significative de 69 % des hospitalisations et des décès de cause cardiaque dans le groupe traité par rapport au groupe contrôle. La détection des diabétiques à haut risque d’insuffisance cardiaque pourrait permettre une meilleure stratégie du traitement antidiabétique en favorisant les classes avec un bénéfice cardiovasculaire comme les gliflozines.
En pratique, il est souvent très difficile de faire la part des choses entre les causes possibles de dyspnée chez un patient diabétique : surpoids, déconditionnement, neuropathie… ou insuffisance cardiaque ?
Compte tenu de la prévalence très élevée, il est utile qu’un test à excellente valeur prédictive négative soit réalisé, à savoir le dosage d’un peptide natriurétique. Ainsi, en cas de négativité, le diabétologue peut sereinement explorer les autres causes de dyspnée : fatigue, etc. La reprise d’une activité physique est également confortée dans ce contexte. En cas de positivité, il convient d’adresser le patient à un cardiologue.
Risque accru chez les patients hypertendus
Presque 70 % des insuffisants cardiaques sont hypertendus.34 Des études observationnelles ont montré une forte association entre la pression artérielle et la survenue d’événements cardiovasculaires au sens large, et particulièrement les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et l’IC, en particulier l’IC à FE préservée (ICFEP).
Des données observationnelles ont montré une association entre le taux de NT-proBNP et l’incidence des événements cardiovasculaires en fonction de la pression artérielle. Les patients dont la pression systolique était comprise entre 130 et 139 mmHg et dont le NT-proBNP était supérieur ou égal à 300 ng/L avaient un risque de développer une maladie cardiovasculaire multiplié par 3,4 en comparaison à ceux dont la pression systolique était un peu plus élevée (140-149 mmHg) mais dont le NT-proBNP était inférieur à 100 ng/L.38
L’augmentation du taux de NT-proBNP au-dessus de 300 ng/L était indépendamment associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires.
Le NT-proBNP permet d’identifier les profils les plus à risque de développer une insuffisance cardiaque. Une valeur augmentée de peptides natriurétiques chez un patient hypertendu doit faire suspecter une atteinte cardiaque, en particulier si elle est associée avec des symptômes EPOF. En cas de valeur augmentée, le patient doit être adressé à un cardiologue.
Des données observationnelles ont montré une association entre le taux de NT-proBNP et l’incidence des événements cardiovasculaires en fonction de la pression artérielle. Les patients dont la pression systolique était comprise entre 130 et 139 mmHg et dont le NT-proBNP était supérieur ou égal à 300 ng/L avaient un risque de développer une maladie cardiovasculaire multiplié par 3,4 en comparaison à ceux dont la pression systolique était un peu plus élevée (140-149 mmHg) mais dont le NT-proBNP était inférieur à 100 ng/L.38
L’augmentation du taux de NT-proBNP au-dessus de 300 ng/L était indépendamment associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires.
Le NT-proBNP permet d’identifier les profils les plus à risque de développer une insuffisance cardiaque. Une valeur augmentée de peptides natriurétiques chez un patient hypertendu doit faire suspecter une atteinte cardiaque, en particulier si elle est associée avec des symptômes EPOF. En cas de valeur augmentée, le patient doit être adressé à un cardiologue.
Obésité, facteur de risque d’insuffisance cardiaque
La prévalence de l’obésité a triplé depuis trente ans, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Dans l’étude ARIC, l’obésité est un facteur de risque majeur de développement de l’insuffisance cardiaque. Aux États-Unis, plus de 80 % des patients atteints d’ICFEP sont en surpoids (IMC entre 25 et 30 kg/m2) ou obèses (IMC supérieur à 30 kg/m2), soit deux fois plus que dans la population générale. Dans la population de patients atteints d’obésité, les symptômes d’IC sont souvent frustes, et il paraît important de dépister l’insuffisance cardiaque grâce au dosage BNP et au NT-proBNP en abaissant leur seuil de 50 %.
Valeurs diagnostique et pronostique fortes pour les taux de BNP et NT-proBNP
Les peptides natriurétiques jouent un rôle important dans le diagnostic et le suivi de l’IC. BNP et NT-proBNP ont une validité diagnostique et pronostique élevée. Si le taux de BNP et NT-proBNP est normal, le diagnostic d’IC peut être exclu, avec une grande probabilité. En revanche, si les taux de NT-proBNP et de BNP sont augmentés, cela doit conduire à la réalisation d’une évaluation spécialisée, avec une échocardiographie chez un cardiologue et, en fonction du résultat, à la mise en route d’un traitement cardioprotecteur. Les seuils diagnostiques sont à adapter selon certains paramètres (âge, obésité, fibrillation atriale, insuffisance rénale).
Si le diagnostic d’insuffisance cardiaque est infirmé, il n’est pas nécessaire d’effectuer des dosages réguliers des peptides natriurétiques, sauf en cas d’apparition de symptômes. Les peptides natriurétiques sont utiles pour connaître le degré de sévérité de l’insuffisance cardiaque (valeur pronostique forte). Le dosage des peptides natriurétiques est aussi utile au suivi des patients insuffisants cardiaques, afin de détecter les épisodes congestifs aigus et aider à la titration des traitements.
Le dépistage par un dosage des peptides natriurétiques dans les populations à risque (patients diabétiques, hypertendus et en situation d’obésité) permet d’intervenir précocement dans la détection de l’insuffisance cardiaque.
Si le diagnostic d’insuffisance cardiaque est infirmé, il n’est pas nécessaire d’effectuer des dosages réguliers des peptides natriurétiques, sauf en cas d’apparition de symptômes. Les peptides natriurétiques sont utiles pour connaître le degré de sévérité de l’insuffisance cardiaque (valeur pronostique forte). Le dosage des peptides natriurétiques est aussi utile au suivi des patients insuffisants cardiaques, afin de détecter les épisodes congestifs aigus et aider à la titration des traitements.
Le dépistage par un dosage des peptides natriurétiques dans les populations à risque (patients diabétiques, hypertendus et en situation d’obésité) permet d’intervenir précocement dans la détection de l’insuffisance cardiaque.
Encadre
1. Femme diabétique hypertendue
Patiente de 70 ans, diabétique de type 2 depuis quinze ans, sous metformine (HbA1c à 6,5 %), dyslipidémique sous rosuvastatine 5 mg (LDLc : 1,02 g/L, HDL : 0,39 g/L), surpoids (80 kg pour 170 cm, IMC : 27,7 kg/m2), pression artérielle : 150/90 mmHg, pas de tabagisme. Elle est asymptomatique mais sédentaire.
Faut-il effectuer un dépistage de l’insuffisance cardiaque ?
Oui : créatinine 80 µmol/L (DFG = 60 mL/min), Hb 14 g/dL, NT-proBNP 200 ng/L.
Faut-il compléter le bilan ?
Oui : consultation spécialisée en cardiologie avec examens complémentaires :
• Électrocardiogramme sans particularité ;
• Échocardiographie transthoracique : ventricule gauche (VG) non dilaté, hypertrophié, de bonne fonction contractile. Oreillette gauche dilatée à 38 mL/m2, pas de valvulopathie mitroaortique ;
• Holter tensionnel : pression artérielle moyenne diurne 145/85 mmHg ;
• Épreuve d’effort maximale négative, élévation rapide de la pression artérielle à l’effort.
Le traitement doit-il être modifié ?
Oui : ajout d’un inhibiteur des SGLT2 (patiente diabétique à risque cardiovasculaire) et introduction d’un traitement antihypertenseur par bloqueur du système rénine-angiotensine.
Encadre
2. Homme hypertendu dyspnéique
Patient de 70 ans hypertendu traité avec antécédent de stents sur une artère coronaire antérieure. Il décrit une dyspnée majorée à la montée des escaliers depuis un mois.
Faut-il effectuer un dépistage ?
Oui : NT-proBNP 658 ng/L → élévation du NT-proBNP.
Faut-il compléter le bilan ?
Oui : consultation spécialisée en cardiologie avec examens complémentaires :
• Électrocardiogramme sans particularité ;
• Échocardiographie transthoracique : ventricule gauche (VG) non dilaté, fraction d’éjection du VG 30 %. Oreillette gauche dilatée à 38 mL/m2, pas de valvulopathie mitroaortique ;
• Holter tensionnel : pression artérielle moyenne diurne 145/85 mmHg.
Le traitement doit-il être modifié ?
Oui : traitement optimal par bêta-bloquant, inhibiteurs de l’enzyme de conversion/Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 ou sacubitril-valsartan, antialdostérone, inhibiteur des SGLT2.
Encadre
3. Suivi d’un patient insuffisant cardiaque avec le NT-proBNP
Patient de 68 ans insuffisant cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée à 35 %, sorti d’hospitalisation après un épisode de décompensation cardiaque (NT-proBNP à 5 440 ng/L à l’admission) avec décongestion optimale.
Traitement de sortie avec quadrithérapie initiée au premier palier (sacubitril-valsartan, dapagliflozine, bisoprolol, éplérénone). Le NT-proBNP de sortie est de 1 500 ng/L, la créatinine à 150 µmol/L.
1. Vous le voyez quinze jours après sa sortie. La symptomatologie et l’examen cardiovasculaire sont stables, de même que le poids. Le NT-proBNP est dosé à 1 700 ng/L et la créatininémie à 120 µmol/L. Que faites-vous ?
a. Appel du cardiologue pour hospitalisation car augmentation du NT-proBNP.
b. Rien. Retour à domicile sans modification du traitement.
c. Augmentation du sacubitril-valsartan et/ou du bisoprolol au palier suivant. Et nouveau dosage NT-proBNP dans quinze jours.
d. Nouveau contrôle du NT-proBNP dans sept jours.
e. Prescription de furosémide 40 mg/j.
2. Vous revoyez le patient trois mois plus tard. Il va bien, sa quadrithérapie est titrée à dose maximale, avec une dyspnée NYHA 1, TA = 95/55 mmHg et FC = 55 batt/min. Il n’a pas de symptômes d’hypotension. Le NT-proBNP est dosé à 400 ng/L et la créatininémie à 9 µmol/L. Quelle est votre interprétation ?
a. Patient hypotendu et bradycarde ; réduction des doses de bisoprolol et sacubitril-valsartan.
b. Évolution très positive. Bon pronostic. Nouvelle valeur de référence pour le NT-proBNP.
3. Six mois plus tard, le patient vous contacte en urgence car le laboratoire l’a rappelé pour un résultat de NT-proBNP augmenté à 1 800 ng/L et une créatininémie augmentée à 500 µmol/ L. Il vous explique qu’il sort d’un épisode de gastroentérite sévère et fébrile, mais son poids est stable et ses symptômes d’insuffisance cardiaque également. Que faites-vous ?
a. Consultation au cabinet le lendemain, avec ionogrammes sanguin et urinaire complets au laboratoire.
b. Envoi aux urgences générales.
c. Hospitalisation en urgence en cardiologie pour décompensation cardiaque.
d. Arrêt du traitement par sacubitril-valsartan, dapagliflozine et éplérénone.
e. Prise de rendez-vous avec un néphrologue.
4. Un an plus tard, en plein hiver, le patient vous appelle car il se sent plus fatigué, dyspnée NYHA 2, prise de 2 kg par rapport au poids de référence dans un contexte de bronchite. Que faites-vous ?
a. Demande de dosage du NT-proBNP et RDV rapide.
b. Majoration du traitement par furosémide à la maison.
c. Hospitalisation en cardiologie demandée.
d. Affection virale probable. Traitement symptomatique et réévaluation dans sept jours.
Réponses : 1-c ; 2-b ; 3-a ; 4-a
Références
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Dans cet article
- Intérêt du dosage des peptides natriurétiques chez le patient dyspnéique
- Utilisation du NT-proBNP comme outil de suivi du patient insuffisant cardiaque chronique
- Dépistage de la dysfonction ventriculaire gauche et du risque d’IC dans les populations à risque
- Valeurs diagnostique et pronostique fortes pour les taux de BNP et NT-proBNP
Encadrés
Résumé
L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave et fréquente nécessitant un diagnostic rapide pour une prise en charge adéquate. Les peptides natriurétiques, tels que le BNP et le NT-proBNP, jouent un rôle essentiel dans le diagnostic de l’IC en raison de leur spécificité et de leur reproductibilité.
Il est important de doser les peptides natriurétiques, en particulier lors d’une dyspnée aiguë, pour différencier les causes cardiaques des autres. Des seuils spécifiques sont recommandés, et des valeurs élevées évoquent fortement une IC, tandis que des taux normaux écartent le diagnostic.
Les caractéristiques cliniques – telles que l’âge, la fonction rénale, la fibrillation atriale, l’obésité et le sexe – modifient les taux de peptides natriurétiques et doivent être prises en compte dans l’interprétation. Chez les patients diabétiques, hypertendus et obèses, le dépistage précoce de l’IC par le dosage des peptides natriurétiques est crucial.
De plus, ces peptides natriurétiques sont utiles pour le suivi des patients insuffisants cardiaques chroniques. Ils aident à confirmer une décompensation, à titrer le traitement, à en évaluer la réponse et à établir un pronostic. Cependant, il est essentiel de choisir un seul biomarqueur (BNP ou NT-proBNP) pour éviter toute confusion.