Perforation du tympan : que faire ?

Le traumatisme tympanique peut être direct (p. ex. coton-tige, clé de voiture, aiguille à tricoter) ou indirect (blast, barotraumatisme lors d’un accident de plongée, atterrissage, mouchage violent…).^{1, 2} Peut s’y associer un traumatisme de la chaîne ossiculaire et de l’oreille interne (vertiges, surdité neurosensorielle, acouphènes).
Il peut s’agir d’une otite moyenne aiguë perforée permettant l’évacuation du pus³ ou d’une otite moyenne chronique (épisodes récurrents d’otite et d’inflammation > 3 mois).^{4, 5} La distinction est importante puisque, dans le premier cas, la perforation se referme le plus souvent, alors que, dans le second, prise en charge spécialisée et fermeture chirurgicale sont nécessaires. On peut classer dans la première catégorie les paracentèses et les perforations après expulsion d’un aérateur transtympanique.

Les perforations larges et postérieures sont assez faciles à identifier. Celles de petite taille et antérieures, cachées sous une voussure du conduit auditif externe peuvent passer inaperçues. On distingue les marginales touchant le sulcus tympani (bord du tympan) ou venant au contact du manche du marteau très suspectes d’invagination épidermique, et les non-marginales avec moins de risque de complication de ce type (fig. 1). Dans le premier cas, le scanner des rochers recherche un cholestéatome.
Autres signes évocateurs de ce diag­nostic : des débris épidermiques visibles à travers la perforation ; une masse blanchâtre dans un des quadrants du tympan encore intact.
On examine le cadre osseux du conduit entourant le tympan surtout dans sa partie supérieure en inclinant l’otoscope au maximum vers le haut. Une destruction de cette structure ou atticotomie spontanée (fig. 2) associée à une perforation marginale (souvent supérieure) avec éventuellement une traînée de croûte sortant de cette zone dans le conduit signent le cholestéatome.
Une croûte (verdâtre) au contact du tympan à sa partie supérieure évoque fortement une perforation cachée avec un trouble de migration épidermique (fig. 3). Elle ne doit pas être confondue avec un simple débris. Physiologiquement, le cérumen n’est pas présent sur le tympan.

Si on suspecte une perforation, le lavage et l’instillation de xylène (Cérulyse) sont déconseillés. En cas de bouchon rebelle et perforation connue ou suspectée, des bains d’oreille à l’eau oxygénée 10 % volume, 2 fois par jour pendant 4 ou 5 jours peuvent nettoyer le conduit auditif externe sans risque d’ototoxicité. Ces bains sont également utiles pour déboucher un aérateur transtympanique ou assécher une otorrhée rebelle.
L’examen sous microscope et l’aspiration sous contrôle de la vue sont nécessaires pour éliminer débris épidermiques ou cérumen.
Généralement, une otorrhée profuse témoigne d’une perforation. Le diagnostic est posé même si l’on ne voit pas le tympan. L’aspiration pour visualiser la lésion, souvent traumatique et douloureuse, a peu d’intérêt. Un prélèvement bactériologique, suivi d’un traitement local (± général, cf infra) et une consultation de contrôle, est la meilleure attitude.
Une otorrhée associée à une masse rougeâtre saignant au contact et remplissant le conduit est évocatrice d’un polype inflammatoire. Ces polypes se développent à partir de la caisse du tympan dans les inflammations chroniques et régressent sous traitement médical dans la majorité des cas. Un contrôle à distance vérifie leur disparition.

Une otorrhée doit être prélevée à l’écouvillon avant de commencer le traitement, surtout dans un contexte de résistance aux antibiotiques, de récidive ou d’otite chronique.
L’acoumétrie et le test de Weber montrent une surdité de transmission légère : le diapason devant l’oreille révèle une légère hypoacousie par rapport au côté sain ; posé sur le front, il est entendu du côté de la perforation. Cet examen est systématiquement complété par une audiométrie tonale et vocale. En cas de surinfection, on attend la guérison pour l’entreprendre.
Une perforation simple entraîne une surdité de transmission légère de 30-40 dB. Une plus grande intensité ou une surdité mixte font suspecter des lésions associées (osselets, cochlée, nerf auditif) : une imagerie est nécessaire.
Le scanner est réalisé en cas de surdité de transmission > 40 dB, d’otite moyenne chronique, de suspicion clinique de cholestéatome.
Une IRM est indiquée devant une surdité neurosensorielle surajoutée (surdité mixte), des signes cochléovestibulaires (acouphènes, vertiges) ou une suspicion de cholestéatome au scanner.

On surveille les perforations simples (sans atteinte associée) après un traumatisme ou une otite moyenne aiguë tous les 3 mois pendant 6 mois. Le patient doit garder l’oreille sèche (bouchon anti-eau sous la douche, baignade déconseillée). En l’absence de surinfection, on ne prescrit aucun traitement local ni général. La grande majorité des perforations traumatiques et post-otitiques, même très larges, se ferment à l’issue d’une période de 6 mois sans inflammation ni surinfection. En cas de persistance, on propose une tympanoplastie.
Si on constate des signes cochléo- vestibulaires, une prise en charge spécialisée et urgente est nécessaire.
En cas d’otorrhée, un traitement local est généralement suffisant : anti- biotiques non ototoxiques en gouttes auriculaires (ofloxacine, rifampicine) précédés ou non de bains d’oreille antiseptiques (eau oxygénée 10 % volume et boratée à saturation ou solution de Dakin).
L’antibiothérapie générale est réservée aux cas avec signes généraux (fièvre et syndrome inflammatoire), complications (mastoïdite, thrombophlébite du sinus sigmoïde, méningite) ou résistance au traitement local.³
On demande au patient de garder l’oreille sèche tant que le tympan n’est pas fermé. Les bouchons anti-eau ne conviennent pas. Pour un maximum de protection lors du shampoing, poser et maintenir fermement un petit verre sur l’oreille entourant le pavillon. Les baignades sont interdites. L’audioprothèse doit être otée.
Une perforation traumatique persistant après 6 mois sur otite chronique – ou si complications (cholestéatome, poche de rétraction tympanique) – requiert une fermeture chirurgicale par greffe (tympanoplastie). Objectif : prévenir la progression de la maladie otitique et ses complications (méningite, paralysie faciale…). Le plus souvent, cela améliore l’audition et permet le port de l’appareillage auditif. En effet, en cas de perforation, l’occlusion du conduit par l’embout de l’appareil favorise la reprise de l’otorrhée.
Le taux d’échec de ces greffes tympaniques est inférieur à 5 %.^{4, 5}