Personnalité paranoïaque

La personnalité paranoïaque suscite à la fois fascination et rejet dans ses déclinaisons cliniques au sein d’un large continuum du normal au pathologique, s’exprimant dans la société mais aussi auprès des professionnels de santé (hypochondriaque revendicateur, séduisante érotomane, conjoint jaloux…). La sévérité du sentiment de persécution (idée, avis, opinion, conviction) permet d’identifier des seuils de gravité, depuis de simples réactions adaptées au contexte jusqu’à l’expression de troubles délirants chroniques et persistants, favorisant des passages à l’acte médico-légaux (suicide simple ou élargi, homicide du persécuteur désigné). Alors que la prévalence de la personnalité paranoïaque est estimée à environ 3 % en population générale dans les pays occidentaux, elle oscille dans les populations cliniques entre 4,2 et 27,6 %,¹ avec un sex-ratio en faveur des sujets masculins, et une fréquence augmentée dans certains groupes minoritaires² sujets à l’exclusion (migrants, malentendants).

Véritable tache aveugle pour le médecin, le diagnostic de trouble paranoïaque est particulièrement difficile à poser au regard : des demandes de soin éloignées du trouble mais pourtant comorbides ou consécutives à ce dernier (douleurs résistantes, troubles fonctionnels, dépression, addiction, burn out…), de la difficulté à explorer les idées de persécution chez un patient réticent et méfiant, des aménagements de personnalité pathologique qui enrichissent le tableau clinique (perversion, psychopathie…), de l’expression d’idées de persécution sur une base réelle dans un discours logique, structuré, cohérent et crédible.

À ces difficultés s’ajoute la confusion sémantique et sémiologique entre les termes « paranoïde » et « paranoïaque », entretenue par l’absence de discrimination linguistique de l’anglais (paranoid personality disorder). Et, finalement, l’évolution des classifications internationales³ sur la base d’une approche dimensionnelle a effacé les troubles de la personnalité paranoïaques de la Classification internationale des maladies (CIM)⁴ de l’Organisation mondiale de la santé et du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)⁵ de l’American Psychiatric Association.
Pourtant, le concept a été précisé dès le XVIII^e siècle, avec la création du terme « paranoïa » à partir du grec ancien para (παρά) qui signifie à la fois à côté, contre et en parallèle (comme dans parachute), et noos (νοῦς) qui signifie esprit, bon sens et raison. Ainsi le « paranoïaque » raisonne-t-il juste « à côté » de la réalité, qui le persécute. Contrairement au « paranoïde » qui déraisonne, avec l’expression spontanée d’idées bizarres, farfelues, illogiques et sans fondement, dans un discours désorganisé éloigné de la réalité. Ainsi le substantif « paranoïa » a laissé progressivement place à l’adjectif « paranoïaque », qui caractérise aujourd’hui soit une réaction, soit des aménagements de personnalité, soit un délire.

Le cœur du trouble de la personnalité paranoïaque se situe dans sa propension à tout interpréter de manière hostile à son égard, transformant ainsi les interactions sociales en agressions permanentes et répétées, jusqu’à la persécution. L’anxiété, l’incertitude et le doute nourrissent la persécution, alors que la personne paranoïaque recherche la sécurité psychique dans un monde devenu hostile, dans la réalité du quotidien et son prolongement sur internet et les réseaux sociaux.
Sur le plan psychanalytique, il s’agirait d’un recours privilégié à des mécanismes de défense de type projectif qui consistent à attribuer à autrui des pensées ou des pulsions inacceptables. Dans une perspective cognitiviste, la personnalité paranoïaque est caractérisée par des pensées automatiques, des distorsions cognitives (pensée dicho­tomique manichéenne, surgéné­ralisation) et des schémas dysfonctionnels (méfiance/abus, déficience/honte).

Dans sa description classique, la personnalité paranoïaque est caractérisée par l’ensemble des critères cliniques suivants :^6,7
– la méfiance envers les personnes et le monde environnant, un caractère soupçonneux, une propension au doute (fiabilité des collègues, loyauté des amis et fidélité du conjoint) et une tendance envahissante (fausseté du jugement) à interpréter les événements de manière persécutoire (idées de conspiration ou de complot plus ou moins bien organisées). Une hypervigilance anxieuse est souvent associée selon l’importance de la menace ressentie ;
– la surestimation de soi avec auto­référencement autophilique autocentré (autosatisfaction égocentrée) et déficit d’empathie, un besoin de contrôle avec sentiment de supériorité se manifestant par un orgueil démesuré, une fausse modestie superficielle ou une obséquiosité de circonstance ;
– l’hyperesthésie relationnelle sur fond de sensitivité exacerbée avec sensibilité excessive aux échecs et aux rebuffades, tendance rancunière tenace ;
– la psychorigidité s’exprimant par un monolithisme idéique, une intolérance envers l’opinion d’autrui, une obstination déraisonnable, un refus de pardonner les insultes ou les préjudices, un sens tenace et combatif pour la défense de ses droits hors de proportion avec la situation réelle ;
– un isolement social réactionnel secondaire avec repli sur soi (et les réseaux sociaux) ou sur la famille nucléaire, selon la menace subjective de l’environnement.

Le diagnostic différentiel avec les autres troubles de la personnalité est relativement aisé, puisqu’ils sont exempts d’idées de persécution systématisées. Les personnalités schizotypique et schizoïde expriment des perceptions et des pensées irrationnelles déraisonnables et illogiques ; les personnes borderline manifestent d’abord une dysrégulation émotionnelle et affective ; les personnes obsessionnelles vérifient, comptent et mesurent pour lutter contre l’angoisse du doute et par besoin de contrôle ; les personnes évitantes sont réticentes par crainte d’être jugées ; les personnes narcissiques et histrioniques, bien qu’égo­centrées, cherchent la lumière et le regard d’autrui pour combler une sensation de vacuité interne.
Sur le plan psychopathologique, la personnalité paranoïaque partage un noyau sémiologique commun avec le psychopathe et le pervers. Le trouble de la personnalité de type paranoïaque peut s’enrichir d’autres aménagements symptomatiques, aggravant le risque de passage à l’acte et la dangerosité du sujet (tableau 1).

Le trouble de la personnalité de type paranoïaque favorise l’éclosion d’autres troubles psychiatriques avec risque médico-légal :
– épisodes anxiodépressifs réactionnels en raison de la chronicité de l’insécurité anxieuse qu’il instaure et de l’épuisement des ressources nécessaires au sujet pour lutter contre l’effondrement psychique (hypervigilance, surveillance, contrôle, protection) ;
– épisodes délirants systématisés (organisés, cohérents, logiques et crédibles) principalement de mécanisme interprétatif, à thème de persécution avec anosognosie complète. La permanence et l’intensité des idées délirantes, leur caractère de plus en plus structuré et organisé, d’abord en secteur car contenues dans un seul domaine de la vie du sujet (le couple, le travail, le voisinage…) puis diffusant de manière systématisée en réseau, les conséquences professionnelles, sociales et relationnelles permettent de faire le diagnostic différentiel entre le trouble de la personnalité et les délires paranoïaques. Avant de se chroniciser, le délire évolue en trois phases : la phase d’invasion des idées délirantes (le plus souvent en secteur, puis en réseau), la phase de systématisation (organisation et consolidation du délire), puis la phase terminale (enkystement délirant ou passage à l’acte résolutif), le trouble de la personnalité paranoïaque en constituant le terreau fertile. Reconnaître le délire permet de le prendre en charge correctement mais aussi de mieux connaître le patient, sa personnalité, son fonctionnement et ses facteurs de vulnérabilité.

Selon leurs caractéristiques cliniques, on distingue quatre types de délire paranoïaque (tableau 2).

Érotomanie

Il s’agit de la conviction délirante d’être aimé. Les soignants représentent une cible classique du délire érotomaniaque en raison de leur posture bienveillante, de l’intérêt individuel particulier pour le bien-être et la santé du patient, le plus souvent dans une première rencontre réalisée dans un contexte de stress que l’intervention du professionnel permet de réduire (urgence, hospitalisation…). Tous ces paramètres sont interprétés par le patient paranoïaque comme un intérêt unique et singulier à son égard en raison de ses qualités intrinsèques particulières reconnues par le professionnel de santé. Ce délire se développe en quatre étapes avec un risque d’issue médico-légale selon le terrain du patient : espoir, dépit, rancune, colère. En effet, au dernier stade, le patient délirant s’estimant humilié ou trahi peut passer à l’acte sur son persécuteur désigné, son conjoint ou sa famille (jalousie et vengeance).
 

Délire de jalousie

Il s’agit de la conviction délirante d’être trompé par son conjoint. Sur la base d’un événement le plus souvent anodin, le sujet souffrant d’un trouble de la personnalité paranoïaque commence à douter de la fidélité de son conjoint (phase d’invasion délirante) et tente de le démasquer par des filatures, des mouchards (téléphone portable, ca­méra…) et des vérifications incessantes qui envahissent progressivement tout le champ de sa pensée (phase de systématisation). Pour obtenir la confirmation de son intuition, le délirant jaloux oblige le plus souvent le conjoint à passer aux aveux sous la menace, le harcèlement ou les violences physiques. Ces situations cliniques particulièrement à risque pour le conjoint du patient sont souvent considérées comme des violences conjugales ou interpersonnelles alors que le risque d’uxoricide est réel (homicide du conjoint).
 

Idéaliste passionné

Il s’agit de la conviction délirante d’être investi d’une mission d’intérêt commun, le plus souvent à caractère philanthropique. Les sujets sont plutôt jeunes et engagés, prêts à se sacrifier dans le combat et la lutte pour défendre une idéologie sociale, politique, mystique, religieuse... L’isolement, l’effondrement thymique et l’adoption d’une position radicale en opposition au groupe d’appartenance favorisent les passages à l’acte à l’encontre de cette dernière (violences, terrorisme).

Sinistrose hypocondriaque

Il s’agit de la conviction délirante d’être malade à la suite d’un événement particulier causé par un tiers. Le patient exige, dans le même mouvement pessimiste de revendication, d’être reconnu malade à la hauteur de ce qu’il estime et d’obtenir la reconnaissance du préjudice qu’il aurait subi par la faute/négligence d’un tiers (souvent un médecin). On retrouve fréquemment des comorbidités addictives (alcool) qui participent à la dimension dépressive du tableau clinique (sinistrose).
 

Quérulent processif

Il s’agit de la conviction délirante d’avoir été lésé, avec le besoin d’obtenir réparation. Ces patients dépensent de plus en plus de temps et d’argent dans des procédures judiciaires stériles ou décevantes, aggravant leur détresse et le recours à des degrés supérieurs de juridiction (appel et cassation). La revendication délirante concerne le plus souvent la défense d’un droit qui aurait été bafoué (propriété, héritage, usufruit…) ou tout simplement de l’honneur du patient. L’évolution est défavorable, avec la systématisation du délire et la consolidation des idées de complots dont ferait partie le système judiciaire.
 

Inventeur méconnu

Il s’agit de la conviction délirante d’être à l’origine d’une découverte majeure qui aurait été dérobée à son créateur. Le patient revendique la paternité d’une invention (fission nucléaire, vaccin contre le sida, soucoupe spatiale…) dont il aurait été dépossédé des droits (brevet, propriété…) par une personne (persécuteur désigné), une société ou un système, dans le cadre d’un vaste complot dirigé contre lui. Avec l’engagement de démarches judiciaires pour la reconnaissance de la paternité de l’invention ou du vol de cette dernière, le tableau clinique peut évoluer vers un délire quérulent processif.

Il s’agit d’un délire de persécution interprétatif systématisé⁸ englobant toutes les perceptions ou les sensations qui deviennent l’objet de raisonnements faux et d’un jugement vicié en raison d’inductions ou de déductions erronées. Le patient « déchiffre » la réalité et lui donne du sens en l’intégrant dans son organisation délirante dont il est l’épicentre. Cette « folie raisonnante » ne laisse aucune place au hasard, puisque tout prend sens à la lecture délirante du réel. Le délire s’enkyste parfois dans l’environnement social du patient, avec la sensation que des sosies occuperaient la place des personnes de l’entourage habituel ou que toutes les personnes rencontrées ne seraient en réalité qu’une seule et unique personne qui changerait d’apparence (syndrome de Fregoli).

Il s’agit d’un délire de persécution qui émerge et se développe sur fond de sensitivité avec hyperesthésie relationnelle.⁹ Un terrain sensible, introverti et anxieux avec timidité excessive, inhibition et complexe d’infériorité est particulièrement favorable. Les idées délirantes se développent d’abord en secteur à la faveur de difficultés ou d’échecs au sein d’une relation asymétrique (hiérarchie professionnelle). Le patient interprète et subit toutes les interactions de manière hostile et agressive, même les marques de soutien ou d’encouragement vécues comme de la pitié ou du mépris. Au regard de la personnalité (passive et inhibée), le principal risque consiste en l’apparition d’un tableau anxiodépressif réactionnel revêtant parfois l’aspect d’un burn out.

La prise en charge s’appuie sur une évaluation clinique exhaustive afin d’éliminer un trouble délirant ou dépressif et d’identifier un risque auto- et/ou hétéro-agressif. Certaines situations doivent alerter : effondrement thymique avec vécu d’impasse et de désespoir, idées de préjudice avec identification d’un persécuteur désigné, acquisition d’une arme, majoration des consommations d’alcool et de toxiques, date anniversaire ou de séparation imminente. En effet, les sujets paranoïaques réalisent des passages à l’acte particulièrement violents pour s’extraire de manière radicale d’une impasse existentielle, en éliminant ceux qui assurent leur existence : le prolongement d’eux-mêmes (suicides élargis, famillicide, égocide¹⁰) ou le persécuteur désigné (homicide, uxoricide). Le recueil d’informations doit être complété avec différentes sources afin d’optimiser l’évaluation¹¹ et mettre en œuvre, si besoin, la stratégie adaptée : famille, entourage, autres professionnels de santé.
Quelles que soient l’approche, la neutralité, l’écoute empathique, le maintien de la distance médecin-­patient (risque de contagion délirante) et le respect rigoureux du cadre réglementaire et juridique de la pratique¹² permettent à la fois de proposer un cadre de soin sécurisé au patient et de protéger le soignant du risque de devenir le persécuteur désigné (fonction tierce de la règle et du droit).
Le trouble de la personnalité peut être pris en charge en psychothérapie individuelle en associant un traitement du trouble comorbide (trouble anxieux, addiction, dépression…). De manière schématique et quelle que soit l’approche théorique, la psychothérapie s’attache dans le même mouvement à réduire, d’une part, la sensitivité du sujet (propension à interpréter les événements comme hostiles à soi) et, d’autre part, à renforcer l’estime et la confiance en soi. Avec un travail spécifique sur les schémas de pensée dysfonctionnels, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) offrent une approche pragmatique efficiente. La prescription d’un antidépresseur efficace sur l’anxiété, les ruminations et les compulsions, associé au traitement spécifique du sevrage en cas d’addiction, permet d’éviter la décompensation et le passage à l‘acte. Des thérapies de couple ou familiale systémique peuvent être utiles, à condition de bien sécuriser le cadre du soin et les membres de la famille.
Une orientation vers un professionnel aguerri représente la meilleure option pour articuler une prise en charge complémentaire en lien avec le médecin traitant via le patient (remise en main propre des courriers, enveloppe ouverte, ou échanges téléphoniques en présence du patient). Pour mémoire, ce trouble de la personnalité relève d’une exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) s’il entraîne des conséquences majeures dans le fonctionnement du patient (cognitif, affectif, social…) depuis plus d’un an.¹³
En cas de décompensation délirante, un traitement antipsychotique¹⁴ doit être introduit, le plus souvent dans le cadre d’une admission en hospitalisation psychiatrique sans consentement. Sont privilégiés les antipsychotiques de seconde génération anti-impulsifs et thymorégulateurs. En deuxième intention, un antipsychotique incisif est utilisé en monothérapie ou en association. À l’issue de l’hospitalisation, la mise en œuvre d’un programme de soin ambulatoire améliore le pronostic fonctionnel de patients s’estimant le plus souvent indemnes de trouble.

Les troubles paranoïaques, du trouble de la personnalité jusqu’au délire, sont probablement sous-­estimés alors qu’ils sont fréquents dans les populations de patients qui ont recours aux dispositifs de santé. Le motif de recours aux soins (stress, douleur rebelle, certificat, insomnies…) est souvent éloigné du trouble qu’il s’agit d’identifier afin de prendre en charge le patient dans sa globa­lité, mettre en œuvre si nécessaire les mesures ad hoc (admission en soin psychiatrique sans consentement) et protéger le professionnel d’une fixation délirante persécutoire. Le soin consciencieux et conforme aux règles de l’art reste la meilleure façon d’aborder ce trouble, en épargnant au professionnel de santé une posture anxieuse défensive... et paranoïaque !