L’épilepsie est l’une des principales maladies neurologiques, mais 20 à 30 % des patients sont réfractaires aux médicaments antiépileptiques. L’épilepsie pharmacorésistante a un impact sur les fonctions cognitives, l’humeur et la qualité de vie des patients.Les avancées technologiques offrent des perspectives à la chirurgie de l’épilepsie. Celle-ci a démontré son efficacité et ses bénéfices sur la qualité de vie des patients atteints d’épilepsie temporale ou mésiotemporale réfractaire, permettant à plus de 75 % des patients opérés d’être libres de crises et de diminuer ou d’arrêter leur traitement antiépileptique. Le développement des techniques alternatives à la chirurgie de résection a donc pour objectif d’augmenter le taux de patients libres de crises en postopératoire tout en diminuant le caractère invasif et les éventuelles complications neurocognitives de l’intervention chirurgicale.L’ablation par la radiochirurgie a été proposée comme alternative à la chirurgie de résection pour l’épilepsie mésiotemporale. Un essai contrôlé randomisé récent comparant le risque et l’efficacité des deux techniques a montré que la chirurgie ouverte avait un avantage sur la radiochirurgie stéréotaxique pour la morbidité postopératoire, et la proportion des patients en rémission des crises : 78 % pour la chirurgie ouverte contre 52 % pour la radiochirurgie à trois ans.La thermocoagulation stéréotaxique par radiofréquence est proposée comme une alternative peu invasive pour le traitement de l’épilepsie mésiotemporale. Mais la littérature montre une grande variabilité de résultats concernant le pronostic épileptologique. Dans une série de patients atteints d’épilepsie temporale comparant la chirurgie ouverte et la thermocoagulation par radiofréquence, 75 % des patients étaient libres de crises à un an dans le groupe chirurgie contre aucun dans le groupe radiofréquence.La thermothérapie interstitielle par laser (LITT) permet l’ablation sélective d’une lésion ou d’une structure cérébrale à l’aide de la chaleur dégagée par la lumière d’un laser. Comparée à la radiofréquence, la LITT, réalisée sous guidage IRM en temps réel, a une précision supérieure et un volume d’ablation tissulaire prévisible, évitant ainsi les dommages collatéraux sur les structures cérébrales saines. Elle permet également un volume d’ablation nettement plus important que la radiofréquence avec une moindre invasivité que la chirurgie de résection, mais elle nécessite encore d’être mieux évaluée.La thérapie ultrasonore focalisée guidée par l’IRM est une procédure transcrânienne non invasive. Dans le traitement de l’épilepsie mésiotemporale, la thérapie ultrasonore peut être utilisée comme technique thermoablative pour déconnecter les structures temporales mésiales à l’aide d’ultrasons focalisés à haute fréquence (HIFU). Compte tenu des effets indésirables possibles des autres techniques ablatives comme la radiochirurgie, l’énergie ultrasonore présente l’avantage d’être non invasive et non ionisante. C’est une technologie prometteuse en cours d’évaluation qui pourrait devenir une option thérapeutique de premier rang.
Bertrand Mathon, Inserm, CNRS, Paris Brain Institute, ICM, Sorbonne Université. Neurochirurgie, GH La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris, France
31 janvier 2023